天津市城鎮職工基本醫療保險制度於２００１年１１月１日起在本市實施。為了便於廣大參保用人單位及其職工和社會各界了解城鎮職工基本醫療保險制度的情況，特在此刊登有關政策方面的問答。 1、天津市城鎮職工基本醫療保險制度的適用范圍是什麼？ 適用於本市行政區域內的國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、城鎮企業及其職工和退休人員。 鄉鎮企業及其職工、城鎮個體工商戶及其僱工的基本醫療保險暫不列入本市參保的范圍，待條件成熟時另行制定基本醫療保險辦法。 2、城鎮職工基本醫療保險工作由哪個部門主管？具體經辦業務由誰負責？ 市勞動保障行政部門主管本市城鎮職工基本醫療保險工作。市財政、衛生、價格、審計、藥品監督等行政部門按照各自職責，協同做好本市城鎮職工基本醫療保險工作。市社會保險基金管理中心具體經辦城鎮職工基本醫療保險業務。 3、建立本市城鎮職工基本醫療保險制度的基本原則是什麼？ 本市城鎮職工基本醫療保險制度實行屬地管理；基本醫療保險的水平應當與本市經濟發展水平相適應；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合，以收定支，收支平衡。 在建立基本醫療保險制度的同時，實行門（急）診大額醫療費補助、大額醫療費救助、補充醫療保險和國家公務員醫療補助辦法。 由此可見，這次本市實施醫療保險是建立一種『費用分擔，統賬結合』全新的醫療保險制度，是以基本醫療保險為基礎，各種醫療補助為補充的多層次的醫療保險體系。 4、本市基本醫療保險基金由哪幾個部分組成？ 基本醫療保險基金由下列各項構成：（一）用人單位和職工本人繳納的基本醫療保險費；（二）基本醫療保險基金的利息；（三）滯納金；（四）社會捐贈；（五）其他資金。 5、參保單位和個人繳納基本醫療保險費的費率是如何確定的？ 職工按照本人上年度月平均工資的２％繳納基本醫療保險費；用人單位按照職工個人繳費基數之和的９％繳納基本醫療保險費。 6、繳納基本醫療保險費有無最低和最高繳費基數限制？ 有。按本市規定，職工本人上年度月平均工資低於上年度本市職工月平均工資的６０％的，以上年度本市職工月平均工資６０％為基數繳納基本醫療保險費。 職工本人上年度月平均工資高於上年度本市職工月平均工資３００％的部分，不作為繳納基本醫療保險費的基數。 職工本人上年度月平均工資無法確定的，以上年度本市職工月平均工資為繳納基本醫療保險費的基數。 7、用人單位及其職工繳納基本醫療保險費的費基和費率可以調整嗎？有何程序性規定？ 可以調整。但基本醫療保險費的費基和費率的調整，應由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批准後纔能調整和變動。 8、本市基本醫療保險制度實施前參加工作，實施後退休的人員享受基本醫療保險待遇條件有何規定? 本市基本醫療保險制度實施前參加工作，實施後退休的人員，繳納基本醫療保險費年限男不滿２５年，女不滿２０年的，應當一次性補足由用人單位和個人應繳納的基本醫療保險費。本市醫療保險制度實施前職工參加工作的年限，經勞動保障行政部門認定，可視同基本醫療保險繳費年限。 9、本市基本醫療保險實施後參加工作的人員退休後享受基本醫療保險待遇條件有何規定？ 本市基本醫療保險制度實施後參加工作，累計繳納基本醫療保險費年限男滿２５年、女滿２０年的，按照國家規定辦理了退休手續的人員，不再繳納基本醫療保險費，享受基本醫療保險待遇。不滿上述繳費年限的，不再補繳基本醫療保險費，不享受基本醫療保險待遇。不滿足上述條件的，不享受基本醫療保險待遇。 10、怎樣進行醫療保險登記? 用人單位自本市城鎮職工基本醫療保險制度實施後３０日內按照有關規定，到所在地的社會保險經辦機構辦理醫療保險登記；本規定實施後成立的用人單位應當自依法成立之日起３０日內，到所在地社會保險經辦機構辦理醫療保險登記。 社會保險經辦機構應當自受理之日起１０個工作日內審核完畢。符合規定的予以登記，發放社會保險登記證；不符合登記條件的不予登記，並通知用人單位。 用人單位醫療保險登記事項發生變更或者依法終止的，應當自變更或者終止之日起３０日內，到原辦證機構辦理醫療保險變更或者注銷手續。 11、怎樣進行基本醫療保險費的申報和繳納? 用人單位應當按月向所在地的社會保險經辦機構申報應繳納的基本醫療保險費數額，經社會保險經辦機構核定後，在１０日內繳納基本醫療保險費。 12、基本醫療保險費能否減免?用人單位暫時有困難無力繳費怎麼辦? 基本醫療保險費不得減免。 用人單位繳納醫療保險費暫時有困難的，經市勞動保障行政部門審查批准可以緩繳，並應簽訂緩繳協議。緩繳期間不視為中斷繳費，緩繳期限不得超過６個月，緩繳期內免交滯納金。 13、用人單位和職工怎樣繳納基本醫療保險費? 用人單位和職工應當以貨幣形式全額繳納基本醫療保險費。職工個人應當繳納的基本醫療保險費，由用人單位按月從本人工資中代扣代繳。 14、職工繳納的基本醫療保險費在繳納個人所得稅時是否納入當期個人所得稅稅基? 職工繳納的基本醫療保險費不計入個人當期應稅工資收入，免征個人所得稅。 15、用人單位違反規定欠繳基本醫療保險費怎麼辦?逾期繳費是否加收滯納金? 用人單位未按照規定繳納和代扣代繳醫療保險費的，由勞動保障行政部門責令限期繳納；逾期不繳納的，除補繳欠繳醫療保險費外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。 16、用人單位破產、撤銷應如何清償單位和職工所欠繳的基本醫療保險費? 用人單位破產、撤銷、解散、合並、分立以及其他原因終止時，按照法定程序清償欠繳的醫療保險費。 17、基本醫療保險個人賬戶及其構成是怎樣規定的? 社會保險經辦機構應當為職工和退休人員建立基本醫療保險個人賬戶(簡稱個人賬戶)。個人賬戶由下列各項構成:１、職工個人繳納的基本醫療保險費；２、按照規定劃入個人賬戶的由用人單位繳納的基本醫療保險費；３、其他資金；４、利息。 18、基本醫療保險個人賬戶的資金如何劃入? 職工個人繳納的基本醫療保險費全部劃入個人賬戶。 用人單位繳納的基本醫療保險費按照下列標准劃入個人賬戶:不滿４５周歲的職工按照用人單位月人均繳費工資的０．８％劃入；年滿４５周歲的按１．２％劃入。不滿７０周歲的退休人員按照上年度本市職工月人均繳費工資的３．８％劃入；年滿７０周歲按照上年度本市職工月人均繳費工資的４．４％劃入。建國前參加革命工作的老工人，其個人賬戶按照上年度本市職工月平均繳費工資的４．８％劃入。 19、個人賬戶儲存額是否計算利息?其歸屬和使用上有何規定? 個人賬戶儲存額參照銀行同期居民活期存款利率計息。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以跨年度結轉使用並可以依法繼承。 20、職工失業後是否繼續繳納基本醫療保險費?基本醫療保險個人賬戶怎樣處理? 職工失業後不再繳納基本醫療保險費，個人賬戶資金停止劃入，餘額可繼續使用，個人賬戶予以保留。 在領取失業保險金期間，按照失業保險規定享受醫療補助待遇。 21、職工流動時個人賬戶怎樣處理? 職工在本市范圍內流動的，只轉移基本醫療保險關系不轉移個人賬戶餘額；跨省市流動時，個人賬戶隨同職工基本醫療保險關系一並轉移。 22、個人賬戶支付范圍包括哪些項目? 主要用於支付門診和在定點醫院醫療和定點藥店購藥的費用，如：(一)在定點醫療機構門(急)診的醫療費用；(二)在定點零售藥店的購藥費用；(三)基本醫療保險統籌基金起付標准(簡稱起付標准)以下的醫療費用；(四)起付標准以上、最高支付限額以下應由個人負擔的醫療費用；(五)最高支付限額以上應由個人負擔的醫療費用。 23、基本醫療保險統籌基金支付范圍包括哪些項目？ 主要用於住院醫療費用，考慮到部分病種的門診醫療費用較高，個人負擔較重，所以本市基本醫療保險制度把這部分門診醫療費用也納入統籌基金支付范圍，具體是：(一)住院治療的醫療費用；(二)急診搶救留院觀察並轉入住院治療前７日內的醫療費用；(三)腎透析、腎移植後抗排異治療和惡性腫瘤放射治療、化學治療、鎮痛治療以及糖尿病、肺心病、紅斑狼瘡、偏癱、精神病的門診醫療費用；(四)按照規定應由統籌基金支付的其他醫療費用(目前主要是家庭病床)。 24、基本醫療保險統籌基金起付標准和最高支付限額有何規定? 按照國務院《決定》的要求，基本醫療保險統籌基金要設定起付標准(即起付線)和最高支付限額(即封頂線)。本市基本醫療保險統籌基金的起付標准為，職工和退休人員一個年度內第一次住院的為上年度本市職工平均工資的１０％；第二次及以上的為３％。不同級別的醫療機構和門診治療的特殊病種實行不同的起付標准。 ２００１年第一次住院和二次以上住院的起付標准分別為:一級醫院９００元和３００元、二級醫院１１００元和３５０元、三級醫院１３００元和４００元。 25、基本醫療保險統籌基金在一年度內有無最高支付限額限制? 有。基本醫療保險統籌基金在一個年度內的最高支付限額按照本市上年度職工平均工資的４倍確定。２００１年為４５０００元。 26、什麼是基本醫療保險結算期?結算期有何規定? 基本醫療保險統籌基金支付醫療費用設定結算期，參保人員住院治療每９０天為一個結算期。結算期是指參保人員住院就醫滿９０天視為一次住院的時間限制。也就是說住院滿９０天的即視為第一次住院。超過９０天，雖然病還沒好，仍繼續住院治療的，從第９１天起即視為第二次住院,應按第二次住院的規定，再交納一次起付線以下的費用(即３％)。 27、基本醫療保險基金支付的比例怎樣規定的? 參保人員住院的醫療費用在起付標准以上、最高支付限額以下的部分，統籌基金支付的比例為:職工８５％、退休人員９０％。建國前參加革命工作的老工人９５％。 28、什麼情況下基本醫療保險統籌基金全額支付醫療保險費？ 職工患有甲類傳染病的醫療費用由基本醫療保險統籌基金全額支付。 在本市生育保險制度建立之前，職工實施計劃生育手術及並發癥的醫療費用由基本醫療保險統籌基金全額支付。 29、基本醫療保險基金不予支付的醫療費用有哪些? (一)在非定點醫療機構就診和在非定點零售藥店購藥的；(二)就診和購藥不符合基本醫療保險診療項目、醫療服務設施、用藥范圍和支付標准的；(三)因交通事故、醫療事故和其他責任事故造成傷害及後遺癥的；(四)因本人違法行為造成自身傷害或者因自殺、自殘、酗酒等原因致使自身傷病而進行治療的；(五)國家和本市規定的不予支付的其他情形。 30、職工因工負傷、患職業病、女職工生育的醫療費用怎樣處理? 職工因工負傷、患職業病以及女職工生育的醫療費用，分別按照國家和本市的專門規定處理。 31、實行醫療保險制度後職工和退休人員患病時應如何就醫、購藥? 職工和退休人員患病時，持勞動保障行政部門統一發放的醫療保險憑證，到定點醫療機構就醫。職工和退休人員可以在定點醫療機構購藥，也可憑定點醫療機構醫生開具的處方到定點零售藥店購藥。 32、實行基本醫療保險制度後怎樣結算醫藥費? 職工和退休人員門(急)診醫療費、住院醫療費中應由個人負擔的部分和在零售藥店購藥的費用，由個人直接與定點醫療機構、零售藥店結算；基本醫療保險統籌基金支付的住院醫療費用，由社會保險經辦機構審核後與定點醫療機構結算。 33、實行基本醫療保險制度後，對支付的醫療費用有何規定? 職工和退休人員的醫療費用，應當符合規定的基本醫療保險診療項目、醫療服務設施標准和藥品目錄。定點醫療機構應當按照基本醫療保險的有關規定提供醫療服務。對於不符合規定的醫療費用，社會保險經辦機構不予支付。 34、醫療保險經辦機構與定點醫療機構發生醫療保險結算糾紛怎樣處理? 社會保險經辦機構與定點醫療機構發生醫療保險結算糾紛的，由市勞動保障行政部門會同衛生等行政部門組織有關專家負責調解和處理。成立由市勞動保障、衛生等行政部門和有關專家組成的市醫療保險結算糾紛調解組織，出現醫療保險結算糾紛的，應由這個調解組織調解處理。 35、是否可以建立企業補充醫療保險？ 可以。本市規定，除國務院《決定》明確的特定行業應建立補充醫療保險外，凡具有一定經濟條件的企業，在參加基本醫療保險的前提下，都要積極建立企業補充醫療保險。在不超過工資總額４％以內的費用，可以從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政核准後列入成本。企業補充醫療保險主要用於參保人員醫療費個人負擔部分的補助。 36、基本醫療保險基金管理有何規定？ 基本醫療保險基金全部納入社會保障基金財政專戶管理，專款專用，不得擠佔挪用。統籌基金和個人賬戶應當分別核算，不得互相擠佔。 37、對用人單位繳納醫療保險費情況的監督措施有何規定？ 用人單位應當每年至少一次向本單位職工和退休人員公布醫療保險費繳納情況，職工和退休人員也可以向用人單位進行查詢。 38、醫療保險基金的社會監督措施有何規定？ 設立由市有關行政部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，對醫療保險基金進行社會監督。任何組織和個人對有關基本醫療保險基金管理的違法行為，有權舉報。勞動保障行政部門對符合規定條件的舉報應當及時受理調查，按照規定處理，並為舉報人保密。 39、用人單位未按照規定繳納和代扣代繳醫療保險費的應承擔什麼法律責任？ 用人單位未按照規定繳納和代扣代繳基本醫療保險費的，由勞動保障行政部門責令限期繳納；逾期不繳納的，除補繳欠繳的保險費外，從欠繳之日起，按日加收２?的滯納金。 40、勞動保障行政部門下達限期繳費指令書後，用人單位拒不執行的，有什麼強制措施？ 勞動保障行政部門下達限期繳費指令書後，用人單位逾期拒不繳納基本醫療保險費和滯納金的，由勞動保障行政部門申請人民法院依法強制征繳。 41、對基本醫療保險定點醫療機構及其工作人員的違法、違規行為有何處罰性規定？ 基本醫療保險定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一，造成基本醫療保險基金損失的，由社會保險經辦機構按照勞動保障行政部門的處理決定予以追回，情節嚴重的，解除定點醫療機構協議，取消定點資格；對直接負責的主管人員和其他直接責任人給予通報批評： （一）將未參加基本醫療保險人員的醫療費用納入基本醫療保險基金支付的； （二）將應由個人負擔的醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付的； （三）將不符合住院條件的職工和退休人員收入住院治療，或者故意延長住院期限、辦理虛假住院和冒名住院以及偽造、編造病歷的； （四）出具虛假處方的； （五）將不屬於基本醫療開支范圍的費用列入支付項目的； （六）其他造成基本醫療保險基金損失應予處罰的行為。 42、對基本醫療保險定點零售藥店及其工作人員的違法、違規行為，有何處罰性規定？ 基本醫療保險定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由社會保險經辦機構按照勞動保障行政部門的處理決定追回損失，情節嚴重的解除定點零售藥店協議；對直接的主管人員和其他直接責任人給予通報批評處理：（一）不按照外配處方出售藥品的；（二）不按照處方劑量配藥的；（三）將處方用藥換成其他物品的。 43、對定點醫療機構、定點零售藥店違反醫療、藥品、價格等管理規定的，有何處罰措施？ 定點醫療機構、定點零售藥店違反醫療、藥品、價格等管理規定的，由衛生、藥品監督、價格管理部門依法處理，情節嚴重的，由社會保險經辦機構解除定點醫療機構、定點零售藥店協議。 44、用人單位、職工和退休人員騙取基本醫療保險待遇的，應如何處理？ 用人單位、職工和退休人員騙取基本醫療保險待遇的，由社會保險經辦機構按照勞動保障行政部門的處理決定追回。 45、基本醫療保險制度實施後參保人員就醫是否區分門診和住院？ 參保人員就醫分為住院就醫和門診就醫兩類。兩類不同的就醫方法，分別有不同的規定。 46、參保人員怎樣辦理住院就醫手續？ 參保人員患病需住院治療的，先在定點醫院開具《住院證》，然後攜帶本人《居民身份證》、《醫療保險證》和《住院證》到本人單位所在區（縣）社保分中心辦理住院登記手續。急診住院可在住院後３日內由其家屬補辦住院登記手續。對用人單位按時足額繳納了基本醫療保險費並且各種證件符合規定的參保人員，社保分中心開具《天津市基本醫療保險同意住院書》。參保人員持上述四證到定點醫院辦理住院手續。辦理住院手續時，須按規定預交部分費用。(見表一) 注：１、本表中『老工人』特指建國前參加革命工作的老工人；２、根據病情需要造成醫療費用過高的病例，定點醫療機構可比照上述類別適當提高預交費用；３、在診治過程中，定點醫療機構可根據參保患者病情變化、程度，對上述類別進行適當調整。 47、參保人員住院就醫醫療保險待遇有何規定？ 參保人員每次住院，均須自負一次起付標准以下的費用。連續住院９０天即視為住院一次。在一個年度內，第一次住院和二次以上住院醫療費起付標准(如表二)： 參保人員住院發生的醫療費用，符合基本醫療保險規定的部分，在起付標准以上、最高支付限額以下的，統籌基金支付的比例為：職工８５％，退休人員９０％，建國前參加革命工作的老工人９５％。參保人員按時足額交納大額醫療救助費後，住院發生的醫療費用，符合基本醫療保險規定，在最高支付限額以上至１５萬元以內的部分，大額醫療救助支付８０％。 48、參保人員住院就醫怎樣進行醫療費用結算？ 參保人員出院時，應與醫院結清應由個人負擔的費用，預交費多退少補。其他費用由社保經辦機構與定點醫院結算。 49、參保人員怎樣辦理轉院治療手續？ 參保人員需要轉院治療的，應攜帶患者《居民身份證》、《醫療保險證》和定點醫療機構開具的《天津市基本醫療保險轉診轉院審批表》到單位所在區（縣）社保分中心，辦理轉診轉院登記手續，經批准後方可轉院。 50、參保人員門（急）診就醫的病種范圍是怎樣規定的？需怎樣辦理手續？ 參保人員患腎透析，腎移植後搞排異治療，惡性腫瘤放射治療、化學治療、鎮痛治療（以上屬Ｉ類門診特殊病）以及糖尿病，肺心病，紅斑狼瘡，偏癱，精神病（以上屬ＩＩ類門診特殊病）在門診就醫的，由本人所在單位統一於每年一月上旬到所在區（縣）社保分中心辦理登記手續（每年均需重新辦理一次）。新患病者於確診的當月辦理登記手續。 51、參保人員門診就醫怎樣報銷醫藥費？ 門診特殊病醫療費用先由個人賬戶支付或個人墊付，由用人單位匯集後，到所屬的社保分中心統一報銷，報銷比例與住院相同。Ｉ類門診特殊病每月報一次，起付標准與二級醫院第一次住院的起付標准相同；ＩＩ級門診特殊病每季度報一次（每季度的最後一個月），起付標准為Ｉ類門診特殊病起付標准的兩倍。 52、參保人員計劃生育門診醫藥費怎樣報銷？ 參保人員計劃生育手術門診的醫療費用先由個人賬戶支付或個人墊付，由其所在單位匯總後在每個季度的最後一個月向所在區（縣）社保分中心按規定統一報銷。 53、參保人員享受大額門診補助辦法怎樣報銷醫藥費？ 在一個年度內，參保人員在門（急）診發生的醫療費用超過８００元後，由用人單位在每季度的最後一個月內到所在區（縣）社保中心按規定統一報銷。符合基本醫療保險規定的部分，報銷比例為：職工５０％，退休人員不滿７０周歲的６０％，年滿７０周歲及以上的７０％。超過５０００元以上部分社保經辦機構不予報銷。 54、參保人員購藥有何規定？ 參保人員可直接（也可持醫生處方）到定點藥店購藥，費用由個人賬戶支付，個人賬戶不足支付的由個人自付。 55、天津市城鎮職工基本醫療保險制度從何時開始實施？ 天津市城鎮職工基本醫療保險制度從２００１年１１月１日起開始實施。
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