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從門診病歷到化驗單 患者都有權複印 新公佈的《醫療事故處理條例》賦予了患者複印病歷的權力。根據條例的規定，患者有權複印或者複製其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。患者依照規定要求複印或者複製病歷資料的，醫療機構應當提供複印或者複製服務並在複印或者複製的病歷資料上加蓋證明印記。複印或者複製病歷資料時，應當有患者在場。 這裏所說的門診病歷，包括門、急診各種記錄及有關檢查報告單。住院志指患者入院時的記錄，主要有姓名、年齡等一般項目，主訴、現病史、既往史、體格檢查等記錄，初步診斷和治療意見等。體溫單指患者住院期間的體溫、脈搏、血壓及呼吸等的測量記錄。醫囑單指醫師診查患者後，根據患者的病情、診斷所下達的治療和護理意見，分爲長期醫囑單、臨時醫囑單。化驗單（檢驗報告）指記錄患者接受的各種實驗室檢驗結果的報告單。醫學影像檢查資料指患者接受的X光、CT、MRI等醫學影像檢查的影像資料和結果報告單。特殊檢查同意書指由於病情需要必須進行某些特殊的檢查項目，尤其是有創性或較大風險的檢查項目時，經醫務人員介紹檢查的必要性和風險後，由患者或近親屬簽字的文書資料，包括檢查項目、檢查目的、風險、併發症說明和患者或其近親屬簽字等。手術同意書指患者因病情需要行手術治療前，醫療機構履行告知程序，包括告知手術名稱、適應症、手術內容、風險及併發症等，並由患者或近親屬簽字。手術及麻醉記錄單指記錄麻醉、手術過程及相關情況的文書資料。病理資料指穿刺活檢標本、手術標本等及其病理檢查報告。護理記錄是記錄護理過程的有關文書資料。 至於國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料，旨在由主管部門根據實踐的需要，不斷地調整和增加患者有權瞭解的病歷內容，以充分保障患者的知情權。當患者提出希望獲得病歷的要求時，無論是否發生醫療事故爭議，醫療機構均應提供複印或複製服務。複印或複製病歷時，應當醫患雙方共同在場，以確保複印或複製病歷的真實性、有效性。複印或複製完成後，經覈對無誤，醫療機構應在複印或複製病歷的每一頁上加蓋醫療機構印章。複印或複製病歷時，醫療機構可以向患者收取工本費，如紙張、碳粉等耗材和電、複印機消耗等。收費標準由本地區省級價格主管部門和衛生行政部門共同制訂。對於患者複印或複製部分的病歷資料，在進行醫療事故技術鑑定時，醫患雙方均有舉證的義務。 設立監控機構 患者投訴有門 新出臺的《醫療事故處理條例》對進行醫療服務質量監督作了專門規範。今後，醫療機構應設置醫療服務質量監控部門或者配備專（兼）職人員，具體負責監督本醫療機構的醫務人員的醫療服務工作，檢查醫務人員執業情況，接受患者對醫療服務的投訴，向其提供諮詢服務。 爲保障醫療安全，有效地防範醫療事故的發生，醫療機構在提高診療技術水平的同時，還應加強對本醫療機構醫務人員的醫療服務工作的日常監督管理，做到防患於未然。根據不同的規模和等級，醫療機構可設置單獨的醫療服務質量監控部門，如醫務部（處、科）或質控部（處、科）等，不能設置單獨的醫療服務質量監控部門的，醫療機構應當配備專職或兼職人員負責醫療服務質量監控工作，保證責任落實到部門，責任落實到人，確保醫療工作正常運轉和醫療安全。 醫療服務質量監控部門或人員的主要職責有：制訂醫療機構醫療質量監控工作計劃和工作制度，建立醫療質量監控指標體系和科學的評價方法，研究提高醫療服務質量、加強日常監控的工作方法；加強醫療服務質量日常監控，定期或不定期組織檢查、考覈和評價，判定指標完成情況，提出改進措施；監督醫療機構和醫務人員各項醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規範、常規的執行情況，對醫療機構負責人和各科室提出合理化建議，促進醫療質量的提高；接待患者來訪或對醫療服務的投訴，提供有關醫療及醫療事故處理程序等有關知識的諮詢服務；負責醫療事故或者醫療事故爭議的處理工作等。目前，多數醫療機構由醫務部（處、科）承擔了醫療服務質量監控工作，同時還負責其他與醫療質量控制相關的管理工作，包括接受患者投訴，處理醫療事故爭議等。 醫療服務質量監督的重點應放在具體的醫療工作環節上，注重工作流程過程中的質量監督。要監督和教育醫務人員認真履行工作職責，嚴格執行各項醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規範、常規，嚴格遵守職業道德。醫療機構在監督過程中應當對醫務人員的違紀行爲及時糾正和處理。接受患者對醫療服務的投訴並及時受理投訴是醫療服務質量監控部門或人員的一項主要職責。發生醫療事故爭議後，醫療機構要爲患者提供投訴的條件，認真傾聽患者的意見，使患者有陳述自己觀點的機會。醫療服務質量監控部門或人員還要向患者提供諮詢服務。諮詢不僅包括醫療事故爭議處理有關問題，還應包括醫療服務等有關方面的問題。發生醫療事故爭議時，要告知處理程序和解決途徑、患者應當享有的權利和承擔的義務等。提供諮詢服務除採取專人接待的方式以外，醫療機構也可以充分利用現代科技手段，通過設立告示牌、電子顯示屏、電子觸摸屏等方式。醫療機構設立醫療服務質量監控部門或配備專（兼）職人員負責醫療服務質量監控工作，並不意味着其他部門（科室）、人員就不負有醫療服務質量管理的相關責任，指定專門機構或專門人員負責這項工作，是爲了明確職責。醫療機構負責人對醫療質量的監督管理仍然負有不可推卸的責任，仍然要爲加強醫療服務質量監管工作提供有利的工作條件。醫務人員在保證醫療質量和醫療安全工作中的主體地位也不應該因此而放棄。 醫患雙方均須確保病歷資料的真實、完整 在醫療事故爭議中，病歷是醫患雙方關注的焦點之一，是判定責任的重要依據之一。《醫療事故處理條例》規定嚴禁塗改、僞造、隱匿、銷燬或者搶奪病歷資料，主要是爲了保證病歷資料的真實、完整，這對於公正判定醫療事故責任具有重要意義。 條例所提到的塗改，是指在病歷書寫完成後爲掩蓋原病歷的真實性而違背客觀事實所進行的塗抹、修改，其目的是爲了逃避責任，謀取不正當利益。這種塗改應同病歷書寫過程中因筆誤或其他正當理由而造成的修改嚴格區分開來。《醫院工作制度》中規定上級醫師可以審查修改下級醫師記錄的病歷，正常情況下醫師因筆誤或上級醫師審查需對病歷作出修改時，應保證原記錄清楚、可辨認，修改時使用不同顏色（一般爲紅色）墨水書寫，註明修改時間並簽名。如遺漏重要內容需要補記時，醫師應在發現後及時補記，位置與上次相關病程記錄緊鄰，註明補記時間並簽名，也可以與上級醫師同時簽名。發生醫療事故爭議後，醫師不得再對病歷進行修改。 條例的這條規定不僅針對醫療機構及其醫務人員的執業行爲，而且也適用於調整患者行爲。病歷的一部分可以由患者保管，如未在醫院建立檔案的門診病歷，在發生醫療事故爭議時，也不得塗改、僞造、隱匿、銷燬病歷，否則，也要承擔相應的法律責任。當患者希望得到其病歷資料或者對病歷的真實性產生懷疑時，不能發生搶奪行爲，可以按照條例的規定，複印或複製相關病歷資料。同時，爲了保證病歷真實性，條例也規定了醫患雙方共同在場的情況下，對病歷和其他相關物品予以封存。因此，即使醫患雙方信息不平等，患者也可以通過上述多種措施保證原始病歷的真實。（完）
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