醫療保險制度改革，是一道世界性的難題。此項改革不僅政策性強，而且關系到百姓的切身利益，僅有制度框架和政策原則是不行的。為此，作為國務院確定的醫療保險制度改革主要負責的勞動保障部，自1989年以來，會同有關部門先後制定出臺了城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店和用藥范圍管理辦法，以及基本醫療保險診療項目管理、服務設施范圍與標准的確定，加強費用結算管理的意見等6個配套文件，就醫療保險制度改革的具體政策、操作規則和運行機制作出了明確的規定。
隨著醫療保險制度改革的全面啟動，新的醫療保險制度逐步建立，職工的看病就醫必將會出現一些新的變化。
上哪去看病？
新的醫療保險制度建立後，參保職工看病必須去定點醫療機構，購藥除在定點醫療機構外，還可去定點零售藥店。可以說，較之現在，參保職工自我選擇醫療機構和醫療方式的主動性更大了。
或許有人會問，改革後的定點醫療機構和過去的合同醫院有什麼不同？這不同就在於引入了需方主導的競爭機制。說白了，就是把醫療市場從過去的以買方為主改為以賣方為主。
在公費、勞保醫療時，職工看病大多采取到合同醫院就診的辦法。合同醫院由單位確定，不管合同醫院的大夫服務質量如何、醫療水平如何，你都得在這裡看病，否則就不能報銷。在這種情況下，病人作為消費者，往往處於一種被動的、無可奈何的從屬地位。
而新的醫療保險制度建立後，病人看病將處於主動選擇的地位。醫療保險機構首先依照定點醫療機構管理辦法，對醫療機構進行評審，從中選擇確定出若乾家醫療保險定點醫療機構。參保職工可根據自己的意願，在這些定點醫療機構中選擇3至5家作為自己的就診定點。如果哪家醫療機構提供的服務不能滿足你的要求，或就診不方便、醫務人員態度不好，你就可以不去這家，另尋『高就』。參保人員自己選定的就診單位，一年後也可以更換。
另一方面，過去公費、勞保醫療時確定的合同醫院，大多是高級別的大醫院，這無形中造成了病人的過於集中，出現了掛號、就診、拿藥排長隊、等待時間長等問題。而新的定點醫療機構既有高級別的大醫院，也有一般級別的專科醫院，還有社區醫療門診部。參保者患大病可去大醫院，患小病可去社區門診部就診，甚至可進定點零售藥店購藥。其費用只要符合醫療保險規定的，都可以從醫療保險賬戶上支付。如此改革的目的就是要在醫院與醫院間、醫院與藥店間引進競爭機制，從而提高醫療機構的服務質量、技術水平，使患者得到更好的醫療服務。
醫療費用如何負擔？
新的醫療保險制度建立後，參保單位和職工繳納的醫療保險費將劃分為兩大塊：一塊是醫療保險個人賬戶。這塊資金為個人繳納的醫療保險費全部和單位繳納的醫療保險費的一部分(一般為單位繳費的30%)。另一塊是醫療保險社會統籌基金，即單位繳費減去劃入個人賬戶外的全部資金。
按照國務院的《決定》精神，醫療保險統籌基金和個人醫療保險賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠佔。從目前一些醫療保險制度改革的城市運行情況看，兩者的劃定范圍是：個人賬戶主要是支付門診及個人應付的醫療費用；社會統籌基金主要是支付住院醫療費用中起付標准以上、最高支付限額以下的部分。
在社會統籌基金支付的參保職工住院醫療費用中，又規定了起付標准線、個人負擔比例及最高支付限額。
起付標准線是指參保職工在住院時，應首先個人支付的醫療費用金額。職工只有在個人支付了起付標准線以下的醫療費用，其起付標准線以上，最高支付限額以下的醫療費用纔能由社會統籌基金支付。起付標准線按照國務院《決定》精神，一般控制在當地職工年平均工資的10%左右。
個人支付比例是指職工住院醫療費用進入社會統籌基金支付部分中，個人應承擔的部分。從各地醫療保險制度改革的情況看，大多地方都是按照金額數量的不同段，確定不同的自付比例。
最高支付限額是指社會統籌基金支付的最高金額。按照國務院《決定》的精神，一般控制在當地職工年平均工資的4倍左右。之所以制定最高支付限額，是因為基本醫療保險保障的是職工的基本醫療，而個別特大病種，已超出了基本醫療的范圍。另外，這樣做也是為了保證基本醫療保險基金的收支平衡。從以往歷年的職工醫療費支出情況看，99%左右的患病職工所發生的醫療費用都在基本醫療范圍之內。
對於個別超過最高支付限額的患特大病職工怎麼辦？國務院在《決定》中明確指出：『超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。』從已經進行醫療保險制度改革的城市看，許多地方在進行基本醫療保險制度改革的同時，也開展了各種形式的補充醫療保險，以保證超過最高支付限額的參保職工，不至於因病影響到基本生活。
哪些醫療費可以報銷？
這裡所說的報銷，是借用人們習慣的說法，其實際含義是指可由醫療保險基金支付的部分。一個國家，醫療消費水平必須與其生產力發展水平基本相適應。這如同居家過日子，以收入來確定自己的消費標准。為此，國家勞動和社會保障部會同有關職能部門，制定公布了關於城鎮職工基本醫療保險藥品報銷范圍、診療項目范圍及管理意見、醫療服務設施范圍和支付標准的意見等文件。這些文件的出臺，劃出了較為清晰的職工基本醫療保險支付政策的輪廓。
其中可報銷藥品的范圍，必須是《基本醫療保險藥品目錄》中列入的藥品。參保職工使用『甲類目錄』中的藥品所發生的費用，按基本醫療保險規定支付；使用『乙類目錄』中的藥品所發生的費用，先由參保人員自付一定比例，然後再按基本醫療保險的規定支付。
在診療過程中，患者可報銷的診療項目包括：臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；由物價部門制定了收費標准的診療項目；由定點醫療機構為參保人員提供的定點醫療服務范圍內的診療項目。
社區衛生服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療保險支付范圍。隨著社區衛生服務的發展，勞動和社會保障部將另行制定有關規定。
在勞動和社會保障部和有關部門制定的城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、醫療服務設施范圍和支付標准意見的《通知》中，采用排除法規定了基本醫療保險不予支付費用的診療項目和基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍。
可以報銷的醫療服務設施費用主要包括住院床位費及門(急)診留觀床位費。
參保人員的實際住院床位費低於基本醫療保險住院床位費支付標准的，以實際床位費按基本醫療保險規定支付；高於基本醫療保險住院床位費支付標准的，超出部分由參保人員自付。就(轉)診交通費、急救車費、空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；陪護費、護工費、西理費、門診煎藥費；膳食費、文娛活動費以及其他特需生活服務費用基本醫療保險不予支付。
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