2004年中國國際戒菸競賽網上報名-戒菸-北方網-健康之家

2004年中國國際戒菸競賽登記表請您認真填寫下表，準確填寫身份證號，方有資格參賽和獲得獎金。

城市：	省市（縣）
參加者姓名：		性別：	男女
職業：		身份證號碼：
出生日期：	年月日
工作單位：
地址：
郵編：		電話：
家庭地址：
郵編：		電話：
你每天抽多少支菸？捲菸支雪茄支菸斗鬥
你吸菸多少年了？年
你以前是否戒過煙？從未 1-2次 3次及以上

請填寫兩個證明人要求： 1、證明人必須滿18歲，與參與者經常見面 2、其中一個證明人不是參加者的親戚
[證明人 1]
姓名：		性別：	男女
工作單位：
地址：
郵編：		電話：
家庭地址：
郵編：		電話：
[證明人 2]
姓名：		性別：	男女
工作單位：
地址：
郵編：		電話：
家庭地址：
郵編：		電話：

我自願參加2004年戒菸競賽，保證採取積極行動戒菸，並遵守競賽規則，接受調查，如實回答與競賽有關的問題。

編輯：樊慧

2004年中國國際戒菸競賽登記表