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據中央電視臺報道，衛生部、國家中醫藥管理局昨天(20日)發佈《病歷書寫基本規範》，並於今年9月1號起實施。規範對醫療機構中醫務人員的病歷書寫作出了明確規定。
《規範》指出，病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
《規範》強調了病歷書寫中患者的知情權，對按照有關規定，需要取得患者書面同意方可進行的醫療活動，如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨牀醫療等，應當由患者本人簽署同意書。
因實施保護性醫療措施，不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，並及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關係人簽署同意書。(
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