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編者按：在醫改中,藥品加成改革一直是難點和各方關注的焦點。繼有關部門提出醫藥分開、處方費等各種改革措施和建議後，一種新的、陌生的改革說法——藥事費，近日通過一種非正式渠道被披露出來。藥事費是醫院藥價改革的推動力嗎？對解決患者看病貴有何影響？
國家發改委：醫院按處方收取藥事費
11月26日下午，國家發展和改革委員會黨組召開中心組學習擴大會，深入學習貫徹黨的十七大精神。
11月29日，國家發改委網站掛出《國家發展改革委黨組召開中心組學習擴大會深入學習貫徹黨的十七大精神》一文。文中披露，國家發改委黨組成員、副主任畢井泉談到，爲實現十七大提出的醫療服務“價廉”的目標，必須推進藥品價格改革。
畢井泉談到的藥品價格改革措施主要有四條：第一，研究制定藥品出廠價格，把出廠價格做實，並把價格明示，印在外包裝上；第二，鼓勵批發行業和企業競爭，實現在出廠價基礎上加5%~7%的批發環節差率的目標；第三，醫院和零售藥店銷售藥品實行零差率，改按處方收取藥事費；第四，報銷的藥品按照仿製藥品價格報銷，專利藥的價格高出仿製藥的價格部分由患者自付。
有關人士認爲，國家發改委此次提出的主張是針對藥品流通體制的一項改革，目的是降低醫藥流通環節中的費用和遏制虛高藥價。藥事費的收取，將對醫療衛生行業產生很大影響。
醫藥商業人士：藥事費難以根本改變以藥養醫
對收取藥事費的效果，中國醫藥商業協會常務副會長朱長浩並不看好。他說，藥事費的提法也就意味着將要取消醫院藥品銷售的15%加成政策，但這麼多品規的藥品，生產工藝、流通方式和儲備條件各不相同，藥事費的比例標準如何設定本身就是個難題。
藥價虛高的根源在於以藥養醫的體制，實行藥事費的做法其實也就是一直在執行的15%藥品加成政策的變通而已，或許能改善藥品流通領域的一些不正之風，但並不能從根本上改變以藥養醫的體制。朱長浩認爲，醫院能不能靠按處方收取藥事費養活自己還很難說。
衛生行政管理人員：實行藥事費須通盤考慮
廣東省衛生廳副廳長廖新波認爲，藥事費是從醫院藥品管理成本上來考慮的，如何定標準本身就很困難。收取藥事費是不是一個好的舉措，應該考慮到幾個方面的問題：一是羣衆看病貴的問題緩解了嗎？二是醫院的發展和醫生勞動價值如何保證？三是取消藥品加成可以杜絕醫藥的利益鏈嗎？
醫療體制改革最主要的目的是使最廣大的人民羣衆能夠看得好病和少發病，同時緩解看病難和看病貴。廖新波說，如果沒有其他措施配合藥事費的實施，表面上看是取消了15%的藥品加成，但如果藥事費收取的標準定不好，就不會給羣衆帶來實際的好處。另外，目前醫院的發展和醫生的報酬主要來源是藥品收入，假如藥品收入佔全部收入的50%，按照加成15%計算(不計算損耗和藥師、藥房管理等成本)，醫院收入的一半“毛利”是來自藥品。如果失去了這一半的收入醫院又如何發展呢？即使收取藥事費，但按照這種設計，越是基層的醫院越是難以生存。
取消藥品加成、收取藥事費也不能切斷醫和藥的利益鏈。廖新波表示，醫生收取的回扣不在這15%的加成，而來自銷售環節中足夠的利潤空間，但這15%對醫院的生存和發展很重要。可以這麼說，在國家沒有足夠投入的這幾十年，醫院能夠發展得這麼好，主要是靠以藥養醫的政策。儘管這種政策有很多弊病，但是在特定的時期確實支撐了醫院的生存和發展。
廖新波質疑，說藥費貴，爲什麼不去降低銷售環節的利潤空間呢？爲什麼不從杜絕虛高作價着手呢？如果要改革醫院的藥價，必須要有相應的政策輔助，而不能簡單地取消加成，改收藥事費。
社會研究人員：執行難度相當大
“收取藥事費這一措施是對藥價改革的有益探索。”中國社科院食品藥品產業發展與監管研究中心主任張永建說，“但具體執行起來恐怕還是有一定難度，例如藥事費的核算就是一個技術層面的難題。”
張永建認爲，目前我國藥品的生產、研發領域是以市場爲導向的，但藥品的使用環節是非市場化的。政府要想從根本上解決藥價虛高的問題，就需要考慮如何設定製度，讓市場競爭規律在藥品的使用環節發揮作用，即同等質量的藥品，價格越低越受到醫院的歡迎。
張永建說，此次國家發改委透露出的關於藥事費的政策框架是非常粗糙的，沒有具體的規則和操作細節，也就是說，還需要出臺更加詳細的政策。
醫院管理者：醫院要發展 患者要實惠
醫院管理者對藥事費的收取則表現出謹慎、旁觀的態度。福建省邵武市市立醫院院長吳志強說，作爲公立醫院，只要能真正讓老百姓得益，管理部門制定的政策我們會堅決執行。
但吳志強也表現出相當的擔憂。他建議，有關部門在制定政策時，一定要考慮到醫院的發展。醫院如果不能實現良性發展，即使藥價降了下來，但百姓享受的醫療服務品質下降了，百姓也難得到真正的實惠。
吳志強說，作爲醫務工作者和醫院管理者，也不想通過藥品的高額利潤來賺錢，但一個不容忽視的現實是政府的補貼還不到位，基層醫院維持生存的壓力越來越大。管理部門出臺一項政策，一定要慎之又慎，要符合實際，而且應該通過試點看具體的效果如何。
河北省胸科醫院院長李登瑞也表示了自己的疑慮。他說，百姓要的是實實在在的實惠，如果不能從根本上切斷醫和藥之間的利益鏈條，不論是醫藥分開、處方費還是藥事費，都只能是治標不治本，而最終的可能性還是“羊毛出在羊身上”。
李登瑞說，實行藥事費的關鍵在於“收多少”、“怎麼收”，如果實行藥事費後患者的負擔和現在醫院藥品價格順加15%的負擔差別不大的話，改不改也就沒有什麼區別。
對於醫院藥品價格要與社會零售藥店持平的說法，李登瑞認爲，現在社會零售藥店的利潤率一般在30%左右，即使醫院僅僅在招標價格上順加15%，價格也比藥店的藥品價格高。因爲藥品進入醫院以前流通環節過多，而不僅僅是醫院的15%加成造成的。
而另一位醫院管理者則直白地說，不論是醫院藥房剝離也好，實行藥事費也好，大家更爲關注的是如何在爲患者提供好的醫療服務的過程中，贏得市場、贏得患者。他說，無論如何，醫院總歸要生存、要發展。
觀點一：謹防藥事費成亂收費
讓醫院藥價和零售藥店“零差率”，這對廣大患者而言，無疑是一個福音。
但我相信人們在期盼之餘，都會禁不住問，新增加的這個藥事費是個什麼費？爲什麼一定要收？
按照國家發改委的解釋，所謂藥事費，就是指藥品使用、運輸、儲備等有關活動所產生的成本。不可否認，藥品在使用、運輸、儲備等環節肯定會產生費用，但這決不是醫院收取藥事費的理由。先看使用費用，片劑、粉劑患者一般只需按說明書服用就行，與醫院無關，只有針劑才需要醫院提供服務，但醫院已經收取了注射費，憑什麼再次收費呢？
再來看運輸和儲備費用，現在的情況是，絕大多數藥商都免費送貨上門，直接把藥品送達倉庫，醫院的運輸成本幾乎爲零；至於儲備，除了特殊藥品，普通藥品只要有一間合格的倉庫就足矣，成本同樣有限，有必要專門統一進行收費嗎？綜上所述，不難看出，國家發改委擬推出的這個藥事費，其實是一個重複收費。
既然藥事費費出無名，涉嫌重複收費，那國家發改委爲何還要高調推出呢？動因非常明確，那就是想通過這一收費來彌補醫院因藥品與零售藥店“零差率”所造成的損失，以維持醫院的既得利潤，確保醫院能正常運轉。
所以，藥事費說到底還是一個以藥養醫費。如果藥事費僅僅是以藥養醫費也就罷了，筆者擔心的是，由於藥事費的成本因素會因醫院不同而呈現差異，難以制定統一的收費標準，這樣一來，醫院極有可能在把與零售藥店同藥價時造成的損失統統收回來的同時，仍不斷“吹大”成本，使得藥事費最終變成亂收費。果真如此，就算醫院藥品價格和零售藥店一致了，又有何意義？
因此，筆者要進言國家發改委，新增藥事費，請三思而後行！
摘編自12月5日《青年報》作者：吳應海
觀點二：警惕違背改革初衷
本着體恤民生，想方設法解決民衆最爲關切的看病貴問題，國家發改委傾盡智慧銳意改革的思路是毋庸置疑的。而將治理目標鎖定在藥價上也算是找對了“病竈”。長期以來，成本低廉的藥品一旦進入醫院便身價倍增，原因在於，醫院藥品的准入一直處於特殊利益集團的操控之下，甚至因此派生出“醫藥代表”這個新職業。製藥廠和醫院正是通過“醫藥代表”實現了“無縫對接”。而在這種對接的背後，是患者醫療成本的不斷攀升，與之相對應的是醫患之間的縫隙也越拉越大。
按照藥事費的定義，到醫院看病後，無論你患的是頑疾還是小病，醫院都將收取藥事費，之後你才能享受和零售藥店一樣價格的藥品。如果藥事費的收取上缺乏剛性的制度約束和管控的話，難保醫院會以“一刀切”的方式來執行。若真是這樣，那麼結果必然應驗了一些專家的擔憂，“無法體現大病小患之間的成本差異”，最終造成了新的不公平。
相對而言，對藥事費的收取監管其實並不難，完善制度的同時啓動公衆監督和媒體監督的效能就能解決。但“將藥廠批發價寫在藥品包裝盒上明示”這一改革舉措，就需要監管部門動用“大智慧”了。表面上看，醫院藥價全部“統一”成出廠價，並在藥品包裝盒上公示，似乎已經做到“一箭封喉”，似乎這樣就徹底斬斷了貫通於醫院和藥廠之間的利益鏈條。其實，未必如此。試問：誰能保證藥品包裝盒上的出廠價就是名副其實的出廠價格呢？已經和醫院有過“戰略伙伴”合作“前科”的藥廠，難道就能輕易放棄對醫院這個大客戶的直接公關，並再次實現“無縫對接”？誰能保證他們不“重溫舊夢”呢？最可怕的猜想是，我們在藥品包裝盒上看到的所謂出廠價是醫院和藥廠“磋商”後製定的。
像降低藥價這類事關民生的公衆政策，在實施前，多一些細節上的考量，便於防微杜漸，更能讓好政策換來好民生。在這方面，相信體恤民生的國家發改委能夠做得更好。
摘編自12月5日《生活新報》作者：夏光龍
觀點三：藥價改革不能孤立進行
按照處方收取藥事費，這是國家發改委發明的一個新名詞。當然我們現在還不清楚藥事費怎麼收，是按照開藥多少收，還是按每張處方收。但是，這個名稱有點不倫不類。既然藥事費是指藥品使用、運輸、儲備等有關活動所產生的成本，那麼，零售藥店的藥品也需要使用、運輸、儲備等有關活動，也要付出成本，醫院的藥爲什麼在賣了和藥店藥價相同的錢之外，再另外收一筆藥事費？其本質就是醫院的藥比零售藥店貴，藥事費就是患者重複付出的一筆費用。當然，國家發改委只需改一個名詞，也不要說是藥品使用、運輸、儲備的費用，乾脆直接叫處方費或者醫生技術費。
其實，國家發改委的本意我們也猜到，醫院的藥品價格和零售藥店的價格保持一致，醫院就少掉一大筆收入，於是想出一個藥事費來彌補一點。這裏的關鍵在於，藥品價格改革不能離開醫療體制改革孤立進行，而應該相互接軌。例如，如果我們的醫療體制改革決定取消以藥養醫，醫院實行收支兩條線，其餘差額由財政兜底，則醫院的藥品價格和零售藥店的價格保持一致，就不需要再收取什麼藥事費了。
如果醫療體制改革方案確定醫院仍然需要從藥品銷售中賺錢彌補醫療開支，則醫院的藥品就不可能和零售藥店一樣。
但現在大的醫改方案尚未出臺，藥事費倒要出臺了，將來能夠做到“無縫對接”嗎？同樣，目前國家發改委推行的基本藥品定點生產製度，也應該考慮到與將來的醫療體制改革方案接軌。有消息說：“新的醫改方案已形成，綜合了原有的9個方案，年內肯定能夠出臺。”既然整個醫改方案尚未定案，國家發改委零打碎敲地進行藥品價格改革，會不會將來發生矛盾，再來“翻燒餅”？須知，“醫”“藥”改革應該通盤考慮，而不能截然分開。
摘編自12月4日《西安晚報》作者：殷國安
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