在1月7日召開的2008年全國衛生工作會議上，衛生部部長陳竺指出，2008年醫改的主要任務是開展試點。 2007年，圍繞醫療體制改革的重大問題，衛生部和國家發改委牽頭開展了一系列調查研究和討論，委托7家國內外專業機構開展了獨立研究，廣泛征求群眾、專家和地方政府意見，擴大決策的民主性和社會參與程度。目前，有關改革指導意見和配套文件已基本形成，但這一方案尚未最終揭開"蓋頭"，人們只能從相關專家透露的信息中，了解醫改的方向。
三種醫改思路的碰撞
在近日召開的"中國醫院院長年會2007"上，9套醫改方案之一--北京師范大學方案的主要參與者顧昕透露了醫改方案的新動態："前段時間，國家在天津和南昌分別征求過基層醫療機構的意見，現在正在國務院各部委征求意見，有關專家和官員在做進一步的探討。"
顧昕將9套方案劃分為3種思路：行政措施、供方改革和需方改革。其中，行政措施的重點是打壓價格，讓藥品降價，打擊商業賄賂；供方改革的重點是恢復社會公益性；需方改革強調健全醫療保障體系，走向全民醫保。在9套方案中，多數方案都是提倡補給需方的。
其中，北師大的方案也是偏重於補給需方。顧昕認為，第一種思路是既想讓藥品便宜，又要讓醫療效果好，但是，降低醫療服務價格並不合理，所以治標不治本；第二種思路是要恢復國有化，大概要花六七千億人民幣，而國家每年的財政支出最多纔4萬多億，顯然也不現實。
在顧昕看來，群眾平時交錢給醫保，需要看病的時候，由醫保購買服務，患者的自付比例維持在20%?30%之間，醫保體制纔能健全。
有不少醫院對補給需方的方案持不同意見，顧昕認為這一觀點非常短視，"國家新增的財政支出投入到醫療保險當中，雖然不直接補給醫療服務，但是錢最終還是到了供方手中。"
"門診費用增長的速度已經超過了住院費用，有些民眾連門診都看不起了！"顧昕倡導建立一個多層次、繳費水平不一、保障水平不一的保障體系。他建議："醫療保險機構也要轉變成獨立法人，加強問責制，並且要形成第三方購買機制。具體措施是：以醫保預付制代替病人報銷制，不能讓病人先掏錢後報銷；以"綜合醫療服務包"代替大病統籌；以多元付費方式取代按項目付費制。"
針對有些地方推行的社區首診制，顧昕評論道，所有具有門診服務資格的醫療機構都可以成為定點，病人可以自由選擇；如果民眾只能在社區門診做首診，就屬於壟斷。
清華大學醫改方案的主要參與者、美國哈佛大學公共衛生學院中國項目部主任劉遠立則表示，"有兩件事是可以肯定的：首先，方案不可能太細致，更多是方向性的，而這些方向在十七大報告中已經明確了，即強調公平性和四個分開，新一輪的改革方案主要是解決效率和公平的問題；其次，保障性體制改革成為明顯的方向，保障體制改革強調的主要是公平性、風險共擔。"
對於藥品保障制度，十七大報告再次給予確認，但是在執行過程中還有不少困難。顧昕指出，藥品虛高只是表象，關鍵還是醫保體制不健全，該籌的錢沒有籌上來。他的觀點是，不要過多地談論多開藥、多檢查和供方誘導過度消費這類問題，在外國討論的相關話題基本就3個：老齡化、技術改進和疾病譜的轉變，而這些在國內談論的並不多。在醫保機構把錢支付給醫院後，醫院是用它來買藥，買設備還是支付給醫務人員，完全可以由醫院自己決策，政府沒必要去管。
供方公平也需考慮
醫療保障是醫改最重要的一個組成部分，也是最受關注、備受爭議的內容之一。雖然多數醫改方案強調進的都是"補需方"(即補患者)。但是，也有很多專家強調，評價醫改成功與否的一個重要標准就是看醫療保障體制的公平性是否得到了體現。而為了考量其公平性，劉遠立在需方公平性之外，提出了一個新概念--供方公平性。他認為，健康保障制度的公平性應該從需方和供方兩個方面來考察，不能打壓一方，抬高另一方，因為兩者的利益實際上是一個有機整體。
無論是發展中國家還是發達國家，醫保制度都在朝著全民覆蓋的方向發展。目前，國際上的保障模式主要有消費者付費、社區籌資、商業保險、社會保險、政府籌資等多種方式，主要發展趨勢是以社會保險和政府籌資作為混合制度，政府為弱勢群體提供社會安全網，國民並不都是在同一個保障模式，享受同一個"服務包"，但是每個人都享有醫療保障，都有不同的制度安排。
劉遠立介紹說，即使在實現了全民覆蓋的國家，社會保障也是和個人責任聯系在一起的，沒有哪個國家能夠承受沈重的財政負擔。最主要是進行有組織地籌資，充分發揮采購和支付制度的經濟杠杆作用。
目前，健康保障制度有5個評價標准：對提高健康水平的貢獻、民眾的滿意度、可負擔性、效率和公平。其中，最重要的是公平---不僅包括對籌資對象的公平，也包括對支付對象的公平。
劉遠立指出，供方的公平性非常重要，如果不考慮供方的動力機制，就會影響服務質量的保證和提高，進而影響需方利益。看病難實際上反映了老百姓對於優勢醫療資源的需求沒有得到滿足。要保障和提高醫療服務質量，就必須考慮供方的公平性。
考察供方的公平性的兩個指標是"定價"和"支付"。定價方面考慮的是有形成本是否得到補償，因為醫療服務有大量的成本消耗，技術也在不斷地更新，這些新技術都是有成本的，這些成本是有形的。當前，更大的問題是無形成本得不到適當補償。
"無形成本很大程度上反映了醫務人員在生理、心理等方面的勞動強度，對這方面的補償需要進行科學研究，否則對供方是不公平的"，劉遠立介紹說，美國國會曾經通過一套哈佛大學制定的測量醫療服務價值的方法，當中最主要的是測量勞動強度，作為確定醫療服務價格的依據。他很希望國內也能夠建立相似的測量體系，彌補國內此項工作的空白。
除了定價以外，在支付方面也需要解決很多問題，比如是否建立了適當的動力機制來鼓勵提供公共產品。而任何一項支付制度都要考慮技術創新和質量的提高是不是得到了補償和鼓勵。劉遠立舉例說，現在大家討論比較多的按人頭付費或者按病種付費，其中很主要的缺陷就體現在新技術方面，這種缺陷導致新的有成本的服務引進來後，醫院和醫生不僅沒有動力反而增添了壓力。如何鼓勵技術創新和質量提高，是下一階段設計支付制度時最需要考慮的問題。
公立醫院面臨挑戰
十七大報告中明確提出了"公立醫院改革"的目標。由於公立醫院在衛生資源中佔據主體優勢，所以公立醫院改革將是醫改的難點。北京市衛生局常務副局長梁萬年直言公立醫院面臨6大挑戰。
第一個挑戰來自於機制變革。十七大提出要構建覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，這是對醫療衛生服務系統的總戰略要求，而"目前醫療保障制度尚未實行首診和雙向轉診，所以構建基本醫療衛生制度，在現階段乃至相當長的一段時間內，醫院還負有不可推卸的責任，如何完成黨和政府賦予的任務，對公立醫院是一種挑戰。"梁萬年認為，挑戰來自於兩個方面，一是怎樣完成任務，怎樣計算費用成本，怎樣安排人力資源以及在任務完成的時候，政府該如何補償；另一個是在提供基本醫療服務、轉診和首診制度的時候，怎樣思考醫院的戰略定位，是否仍然以門診量等作為醫院的考核指標。
第二個挑戰來自於體制改革。十七大報告對醫療體制改革有總體的原則性要求，簡單說就是"一座大廈、四架梁和八根柱子"："大廈"是構建和諧社會、"四架梁"是4個保障體系、"八根柱子"是醫療衛生機構的運行、補償、價格、監管等等，而十七大報告不是簡單地強調公立醫院的公益性，對公立醫院來說還有一個潛臺詞，那就是現在的公立醫院今後並不一定都是公立醫院，國家可能要對現在的布局進行重新規劃，確定政府應該承擔的責任，鼓勵政府和社會共同參與，這也是一項挑戰。
第三個挑戰是來自於社區衛生服務的發展。隨著社區衛生服務體系的完善，一些常見病、多發病、診斷明確的疾病逐漸被"留"在社區，老百姓不再像過去那樣盲目就醫，會在大醫院和社區衛生服務機構中有所選擇，再加上費用的要求、保險的限制，這對大醫院的就醫人數、疾病構成等因素都會產生重大影響。醫院擁有的設備、人力配置該如何轉移，尤其需要縣市一級的綜合醫院重點考慮。
第四個挑戰來自於居民需求。民眾對醫療衛生的觀點發生了3個最根本的轉變：過去的求醫心態已經轉化為買方心態；過去到醫院需要的是藥物和手術，現在需要的是服務的組合；對醫療衛生供方供給的程序和技術方法由無知過渡到知曉。
第五個挑戰來自於老齡化。梁萬年特別強調，我國對老齡化趨勢的准備不足，缺乏一個較為完備的應對老齡化的保健體系，對老年疾病的治療應多學科並舉，但目前醫院對老年人疾病還僅僅停留在關注生理方面。
最後一個挑戰來自於國際化。WTO的保護期就快過去，國外的醫療機構會很快進入國內，醫療衛生服務領域的競爭將進一步加劇。
雖然面對眾多挑戰，但公立醫院並沒有做好准備，在戰略定位、管理結構、服務和人員等方面還存在很多不足。梁萬年認為，定位是最急需解決的問題。他說，院長講得最多的是有床位數量、門診量和專家隊伍……其實，這些都是外在的東西，最應該關注的是醫院的使命、戰略定位、核心競爭力，這纔是醫院的魂，而很多院長不關心這些，員工對此也不是很清楚。
梁萬年認為，要做好定位，首先要了解自己，要進行SWOT分析、競爭地位分析，利益相關者分析等；其次要了解服務對象，尤其是了解主要的服務對象。比如，在大醫院，醫院院長一定要把精力集中在分析真正符合本醫院戰略定位的服務對象上，因為這些服務對象纔是醫院發展和變化的依靠。
人員方面也存在諸多問題。現在，比較流行的做法是找一個"領頭羊"來，然後，使用更多的空降兵，而不是挖掘本土人纔的潛能；孤立地把學科發展綁定在一個人身上，沒有想到建立一個團隊；只注意使用人纔，卻忽略了學科建設。可以說，在使用人纔方面，拿來主義正大行其道。對此，梁萬年表示："首先，醫院要確定要達到怎樣的目標，有哪些事業要做以及為了這些事業，醫院需要什麼樣的人纔和人纔團隊，然後據此培養、引進和使用人纔。"
梁萬年主張，由於醫院的定位不同、戰略使命不同，所以門診量等指標不是衡量醫院是否優秀的標志。大醫院的核心競爭力可能是品牌、人纔、技術，而社區醫療機構的核心競爭力是服務理念，是服務的便利性和連續性。在社區，醫生和病人的接觸是長期的、連續的，這一點大醫院醫生是做不到的。
提倡醫學人文精神
同醫療保障制度、公立醫院改革等熱門話題相比，醫學人文似乎被劃分在醫改之外，但事實上，醫學人文是保證醫改成功不可或缺的軟實力。
衛生部醫政司副司長張宗久對醫學人文的最新發展做了介紹，"過去的醫療人文單純講醫德醫風，現在的醫學人文進入到了技術領域和人文的深層次境界。"
醫療技術的發展必然帶來醫學進步，但是醫學進步怎樣同人文精神相結合，怎樣回歸到人文，這是大家都普遍關注的問題。張宗久解讀道，技術的核心作用要通過設施、設備來完成，而這一過程需要醫務人員的服務，這種服務就是人文精神的體現。在服務中，醫務人員與患者有很多的"接觸點"，如隨訪的態度，對於滿意度調查的態度對於賬單的價格等等，這些接觸點都要充分體現以人為本的精神。
張宗久指出，醫院需要改進的各個環節無不體現對醫學人文的要求，隨時會有不同的問題出現，但核心問題還是醫療質量和安全。他透露，現在很多知名專家都把工作重心轉移到了預防領域，因為他們注意到，等到產生嚴重疾病的時候，即使花費很多社會資源也挽救不了多少人的生命，所以他們現在更多關注病人在亞臨床健康狀態下的問題。在這一過程中，醫務人員的價值觀發生了轉變。
張宗久還以自身經歷對科學和人文做了一個極好的闡述。"我在美國一家醫院學習醫療質量控制時，這家醫院的臨床檢驗中心有兩句話的承諾：對每一份標本負責；對每一個報告負責。這兩個'負責'後面又涉及很多培訓、考核。如果沒有培訓，采標本的人就不具備取標本的權利，就是取來標本，檢驗中心或不接受，或只發出一個印象報告，而不是診斷報告，而且對每一份標本都是長久保存的。當時，我說他們的最大財富就是設備，而他們卻說是標本，這些標本隨時都可以拿出來研究和參考。這裡面既體現了科學人文精神，又有制度的保障，所以科學精神和人文精神是統一的，不是割裂的。"
對醫學人文精神，梁萬年也非常重視。他認為，醫院必須轉變兩個觀念：一個是醫院怕患者投訴，其實患者投訴也是好事，只有投訴纔能發現服務缺陷；另一個是應對投訴的方法很負面，其實要真正有效地解決投訴，就要求醫院管理者把權力充分授權給一線員工，而不是集中由醫政部門和辦公室的工作人員處理投訴。修金來
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