|
一個80多歲的老人，因急性肺炎住進了廣州某大醫院，經兩個多月的搶救治療，身體康復，醫院通知其出院，但她的3個兒女硬是不讓老人出院，說要把老人患的風溼關節炎、膽結石、白內障等近10種慢性病全治癒纔出院。還說，醫保全年最高限額消費是25萬多元，現在只消費了幾萬元，還差得遠呢。最後，醫院發出最後“通牒”，纔不得不出院。
記者近日從廣州市勞動和社會保障局召開的部分醫院院長座談會上獲悉，此類社會醫療保險參保人在醫療消費上存在的幾大誤區，對我市基本醫療保障政策的運行和醫療資源的合理使用造成了極大障礙。
誤區一：
住院非要消費25萬元？
據廣州市第一人民醫院反映，有一個患有腦中風的病人，爲了逃避每一次住院時個人要支付的起付標準費用，在一種病病情已穩定的情況下，不願結算出院，一住就是兩年長，還振振有詞地說，等到所有病都治好了，達到最高限額消費25萬元纔出院。廣東省水電二局醫院也反映，有50多個病人全年365天都住在該醫院裏，有病治病，無病保健，極大地浪費了醫療資源。
醫保部門指出，目前，我市推行的醫療保險制度不可能爲每個參保人都提供高消費額的醫保金。爲了使重大疾病的參保人得到及時救治，醫保政策規定全年醫保統籌基金最高支付標準可達到25萬多元，但醫療保險金爲參保病人支付的醫療費用額度，必須根據病情需要，決不是說每個參保人住院都必須達到這個數額纔出院。
目前，全市參保人達126萬，如果每個參保人都要消費到最高支付額，我們的醫療保障制度是無法承受的。再說，一些需長期治療的慢性病也不一定非住院不可，可到特定項目門診，也可到社區衛生機構治療，這樣能起到既治病又節約的效果。
誤區二：
多集中在三級醫院看病
據統計，全市參保人在三級醫院出院的人數佔出院總數的77%，而二、一級醫院出院人數最低竟分別爲10人次和2人次，這種就診人數的不合理分佈，反映了參保人盲目進行醫療消費的行爲普遍存在。
市醫保部門指出，定點醫療機構分等級，是爲了合理利用醫療資源和方便患者就醫。醫保政策規定，醫院的級別越高，住院時醫保基金的起付標準和共付段醫療的個人自付比例越高，個人的負擔相對就較重，因此，患小病應該儘可能選擇低級別的醫院就醫。
再說，目前，在醫保定點醫院中，不少低級別的醫院醫療設施和水平也能滿足一些慢性病的治療需求，如廣州某老年病醫院，最近兩個月有19個70至80歲患有各種慢性病的老人轉到該院，結果，平均醫療費僅爲二、三級醫院的三分之一(約爲4600元)，病人和家屬均滿意。
據悉，醫保部門將進一步加大向一、二級醫院傾斜的醫保政策力度，同時加強醫保政策及科普宣傳，引導參保人合理就醫，合理用藥
誤區三：
醫療用藥要求最昂貴的
某病人年紀已上70多歲，因傷了股骨，需要植入鋼支架，本來用國產材料也足以保證其有生之年受用，但他的家人卻硬是要求用進口的，價格足比國產高出兩倍，大大加重了醫保的負擔。據定點醫院反映，有部分參保病人住院時，用藥要求最貴的，有進口的就不用國產的，以爲藥品和醫用材料越貴，療效越好。
醫療部門指出，衡量藥物、治療手段的好壞，不是以價格高低，是否進口爲標準，關鍵在於因病施治，合理用藥。有些藥品雖然比較便宜，只要合理使用，同樣達到很好的療效。
醫保三大目錄(藥品、診療項目、服務設施)中的藥品，是國家經過科學論證和專家投票確定的，並適應醫療的變化每2年調整一次，因而它是能夠基本滿足臨牀治療需求的，沒有必要使用太多三大目錄範圍外的藥品和診療項目，如果使用越多，患者個人的醫療負擔就會越重。當然，有經濟能力的參保人，如病情需要，在醫生指導下，享受三大目錄之外高檔的醫療消費也是無可非議的。
誤區四：
入院前期不出示醫保證
有的病人誤認爲醫院爲節省醫療費，會對參保人不用高價藥或好的、昂貴的醫療手段。因此，爲了能享受更高的醫療消費，在入院時不出示醫保證，讓醫院把其當作自費病人，一段時間後，發現自費額高了，纔出示醫保證，要求降低醫療費用。
醫保部門指出，《廣州市城鎮職工基本醫療保險就醫和個人醫療賬戶管理辦法》第九條明確規定，參保人需住院治療時，持醫療保險卡辦理住院手續。凡不按規定出示醫保卡的，不僅會造成醫患矛盾，還可能因喪失享受醫保待遇的權利而帶來個人經濟損失
誤區五：
強行把非目錄藥物記賬
據反映，一些參保人在住院時，帶了食品保溫箱、電吹風等物品自用，在住院結算時，要求作爲醫保記賬；在醫生開處方時，要求把營養滋補藥品納入醫保用藥範圍；甚至一些家庭醫療保健服務也要求納入醫保項目範圍。
按廣州市城鎮職工基本醫療保險試行辦法規定，基本醫療保險診療項目管理、醫療服務設施和用藥範圍必須在《三大目錄》之內。一些非臨牀診療必需、效果不確定的，又未列入當地區域衛生和按國家有關規定的診療、服務、藥品，是不得納入基本醫療保險支付範圍。
醫保消費誤區相關名詞解釋
基本醫療保險
基本醫療保險是社會保障體系中重要的組成部分，是由政府制定、用人單位和職工共同參加的一種社會保險。它是按照用人單位和職工的承受能力來確定大家的基本醫療保障水平。它具有廣泛性、共濟性、強制性的特點。基本醫療保險是醫療保障體系的基礎，實行個人賬戶與統籌基金相結合，能夠保障廣大參保人員的基本醫療需求。醫保金主要用於支付一般的門診、急診、住院費用。基本醫療保險費用由用人單位和職工共同繳納。用人單位按全部職工工資基數的9%繳納，並按一定比例劃入個人賬戶，職工按本人上一年月平均工資的2%交納，退休職工個人不繳納。用人單位按月足額繳納基本醫療保險費。不按時足額繳納的，不計入個人賬戶，基本醫療保險統籌基金不予支付其醫療費用。
統籌基金的起付標準
統籌基金的起付標準是指在統籌基金支付前按規定必須由個人負擔的醫療費用額度，也就是通常所說的進入統籌基金支付的“門檻”。標準是按上一年本市職工平均工資的10%左右確定。個人在一個年度內第二次以及以後發生的費用按上一年本市職工平均工資的5%左右確定。
最高支付限額
最高支付限額是指統籌基金在一個年度內所能支付職工和退休人員的醫療費用上限，標準是按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定。
爲什麼要制定起付標準和最高支付限額？
制定統籌基金的起付標準和最高支付限額，目的就是限定統籌基金的支付範圍，明確統籌基金的支付責任。統籌基金的支付範圍明確以後，個人賬戶的支付範圍也就相應明確，不在統籌基金支付範圍的醫療費用，都可以由個人賬戶支付。
醫療保險卡管理
本市基本醫療保險實行醫療保險卡管理。醫療保險卡由市勞動保障行政部門統一制發，作爲參保人員就醫和記錄、使用個人醫療賬戶資金的憑證。參保人員在定點醫療機構就醫或在定點零售藥店配藥，憑卡享受相應的醫療保險待遇。
|
