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日前，一位在國有大醫院擔任過藥劑科主任的甄力(化名)先生聯繫到健康時報記者，對藥品回扣的成因、各個獲利羣的分配方式等業內情況做了詳細的披露，現在以其自述的方式刊發出來，使大家對藥品回扣的過程有個更加深刻的認識，以促進醫療事業的健康發展。
藥品營銷的主角到底是誰？
我是學藥學的，大學畢業就一直在藥劑科，但是當副主任的時候，對藥品採購這一塊一點都不清楚，都是主任說了算。當了主任後，才發現這裏面的水太深了也太渾了。
從表面上看，藥品作爲一種商品，它的價格所包含的內容是一目瞭然的，有出廠價、批發價、零售價，而且批發價、零售價都是國家定的，是不能動的。從購銷渠道來看，生產廠家→醫藥公司→醫院→患者也是很清晰的。從賺錢的角度看，藥廠賺的是出廠價減去成本價後的利潤，醫藥公司賺的是批發價減去出廠價後的利潤，醫院賺的是零售價減去批發價後的利潤。這些看上去都是中規中矩的，都是在按照國家的規定在運行。但是，生產廠家→醫藥公司→醫院→患者這裏面隱去了三個重要環節：藥商、醫藥代表、大夫。應該說他們纔是藥品營銷活動的主角。
以前聽人半開玩笑地說過：“劫道兒的不如賣藥的。”說藥品是一個很大的暴利行業。據我瞭解，藥品從出廠最後到老百姓手裏，至少比出廠價要漲價5倍左右，是不折不扣的暴利行當。
我認爲，藥品暴利是計劃經濟的定價方法和市場經濟的營銷方法相結合所產生的一個怪胎。
物價部門在給一種藥品定價的時候，很難確認這種藥品的實際成本，並且也很難進行有效追蹤，不能適時掌握藥品成本下降的情況對藥品價格做出恰當調整，往往是一次定終身。藥廠報成本價的時候裏面就有水分，藥品尤其是化學藥實際生產成本是很低的，並且生產時間越長，成本越低，也就是說，藥品的批發價與實際成本之間的空間隨着這種藥品生產時間的加大而不斷加大。這一點很重要，它是藥品能夠產生暴利的基礎。
給虛高藥價算筆細賬
藥品的銷售是非常市場經濟的。藥廠一般沒有銷售人員，所謂的銷售人員就是藥品經銷商。藥商在藥廠把一個藥的經銷權拿下來，他帶着藥廠出的有關手續以藥廠工作人員的名義到醫藥公司掛單、驗證，再拿着藥廠和醫藥公司出的手續到醫院銷藥。
以批發價爲100元一支的抗生素爲例，它的零售價應該是批發價基礎上再加15%，也就是每支115元。但這種產品的實際出廠價每支一般不會超過15元。藥商以15元一支買到後，由於批發價是100元，他就有100-15＝85元的盈利空間。他與醫院談判，以批發價的63%(63元)賣給醫院，醫院按照國家規定可以在批發價的基礎上加價15%賣出，醫院賺的錢就是100-63＋15＝52元。
藥商15元進貨，63元賣出，自己留下了63-15＝48元。這裏面，藥商要給醫藥公司3%的費用，也就是3元作爲他的藥品在醫藥公司中轉的費用。在這裏，醫藥公司承擔的主要作用是倉庫保管。藥商與醫院談妥後，告訴醫院藥在哪家醫藥公司，醫院再去提貨。藥商還要拿出22%-25%，也就是22元或25元給醫藥代表，由醫藥代表做大夫的工作，醫藥代表以零售價的10%-15%，也就是12-15元左右的回扣，誘使大夫多開這種藥。這一點非常重要，一種藥千辛萬苦進了醫院，如果沒有做通大夫的工作，大夫不給你往外開，很快就會被淘汰掉。因爲進什麼藥醫院說了算，但用不用的權力在大夫手裏，他有處方權。
醫藥代表一般在每月月初與回扣大夫們結算回扣。醫藥代表不能每天跟着大夫，他怎麼知道大夫們開的藥品量呢？過去是由大夫自報，醫藥代表彙總後發放回扣，但大夫們往往都要虛報，想多領點回扣，這就存在一個黑吃黑的問題。醫藥代表爲了自己的利益，就要與回扣大夫們周旋，有的還被迫“反腐敗”，下大功夫查清某個大夫虛報藥量的事實，把這個人剔除出去以儆效尤。現在好了，實行微機管理，到月底的時候就有人從機房給醫藥代表打一份清單，省事多了而且不會錯。
現在來看，藥品購銷各個環節的獲利情況已經清晰了：我們仍以上面的這種價位的抗生素爲例來看，從這一支抗生素身上，藥廠的利潤是出廠價減去實際成本；藥商的利潤是63-15-20-3＝25元，這25元也不是藥商一個人得的，還有到醫院高層攻關的費用。醫院的利潤是100-63＋15＝52元，醫藥代表的利潤是12-15元，大夫的利潤是12-15元左右，醫藥公司的利潤是3元保管費。
我看到一些報紙上說醫藥行業是暴利，醫療行業是微利。藥廠和醫院都賺不到錢，醫院賣藥得的只是個“菸屁股”，賣藥的中間商都發了大財，那是他對這個行業不瞭解，不然也就沒有以藥養醫這一說了。藥怎麼養醫的？就是這麼養的！不但養大夫還養醫院，虛高藥價裏面醫院的折扣利潤算不算虛高出的一大塊呢？
順價銷售傷不了回扣大夫
走進醫院大廳，我們就能看到大大的顯示屏，還有很現代化的藥品查詢觸摸屏，藥品的批發價、零售價應有盡有，患者的知情權好像得到了充分的尊重。但是，在國家定價的名義下，患者哪裏知道還有這麼多的道道兒？有一次我突發奇想：如果哪一天在藥品價格顯示屏旁邊再立一個顯示屏，顯示的是每種藥品的實際出廠價，把115元的藥品15元出廠的底兒兜給患者，不知會是一種什麼場景？
在藥品營銷的過程中，最可憐的是患者，他只有一個權利——掏腰包。最可惡的是那些不顧治療的需要，不顧患者的健康乃至死活，爲了獲取回扣多開藥的大夫。沒有他們，藥品的暴利流程無法完成。這些人已經變異爲藥廠的推銷員，醫藥代表的傀儡。
現在，國家爲了廣大患者的利益，要求藥品實行順價銷售，我們仍以前面的每支100元批發價的抗生素爲例來說，過去醫院的利潤是100-63＋15＝52元。現在順價銷售，醫院只能在折扣談妥的實際進價基礎上加批發價的15%(各地政策不同，加價比率稍有不同)，即：63＋15＝78元。他每支的淨利潤只有15元，原來的37元折扣利潤讓利給患者了。這樣一來，患者的負擔的確減輕了。順價銷售把醫院獲得的虛高的這一塊藥價砍下來了，但是藥品營銷的本質沒有變，藥商、醫藥代表、回扣大夫的利益沒有絲毫損失。
這時我就想到一個問題，虛高藥價侵害的只是患者的經濟利益嗎？回扣大夫不管治療的需要，爲了多吃回扣瘋狂地給患者多開藥，患者吃了這些藥，能夠有利於健康嗎？從以人爲本的立場看，藥品回扣侵害的不只是患者的經濟利益，更主要的是侵害了患者的健康權。過去我從一些報紙上看到這樣一種說法：現在的經濟發達了，食品譜變了，環境也變了，所以病菌也在變，爲了更好地對付病菌，就要用好的、級別高的抗生素。真的是這樣嗎？其實你只要到醫院瞭解一下，大夫本人或者他的親人感冒發燒的時候，他是不是主張使用大量的抗生素就什麼都明白了。在我們醫院，賣抗生素獲取的利潤是藥品總利潤的40%。
這些，都是我當了藥劑科主任後一點點了解到的。
像堂吉訶德在鬥風車
當上藥劑科主任後，我知道醫院85%以上的利潤要靠我這個部門來實現，自感責任重大。經過與藥廠、藥商、醫藥代表、醫藥公司等各方面廣泛接觸，我感到藥品的利潤空間還能壓縮出來，就是進一步壓低藥品進價，因爲現在藥品市場是買方市場，競爭激烈，醫院作爲買方處在有利位置。我想把我們的進價壓到最低，並且有效防止藥品回扣，我們規定醫藥代表來了先登記藥品情況，我們藥劑科再把各種藥品的說明書彙編成冊交由臨牀科室選藥，進口和國產的分開。大夫選藥不許填藥的商品名，只許填國家藥典裏規定的藥的正規化學名或通俗名。醫生不能選哪一家的藥，只能選哪一類藥，拿到藥事委員會討論通過的也是藥的種類，沒有廠家。如果這種藥有2個以上廠家生產，我們就招標。
這個辦法不錯，但是效果之差出乎我的意料。
先鋒鉍當時的批發價是33元，零售價是38元，我們的進價是22塊，折扣利潤11元，加上應賺的15%零售加價，我們每支先鋒鉍的利潤是16元，這個利潤已經很可觀了，但是我把它換成另一個藥廠同型號產品，只要7元進價。這樣醫院獲得的折扣利潤達到26元再加上5元的零售價差率，這個零售價38元的抗生素，醫院每支的淨利潤達到31元，我很有成就感，感到爲醫院立了大功。沒想到進了新的先鋒鉍後，第一個月銷量還能保持2200支，與過去差不太多，第二個月降到了1600支，第三個月竟然銳減爲不到200支。爲什麼？因爲現在開這個藥大夫沒有回扣了，這是回扣大夫們一種集體的、無聲的“抗爭”。作爲藥劑科主任我非常清楚先鋒鉍從治療上講是必須保留的，而且藥品賣不出去，醫院的利益受損，這又與爲醫院多創利的初衷背道而馳。怎麼辦？我只好忍痛放棄了7元一支進價的再找原來的藥商，讓他把折扣率從68%降爲63%，進價從原來的22元每支下降到20元。重新用上他的先鋒鉍後，這個藥的用量一下子飆升到每月3000支。
看着這個用量統計表，我心裏很涼，與其說我是與藥商妥協還不如說我是與回扣大夫們妥協。
這使我明白，藥劑科主任是藥品營銷的樞紐核心，有很大的建議權、發言權，作爲藥劑科主任，爲醫院多掙錢是應該的，但還要擺平各方面關係，在藥商、醫院、回扣大夫之間要能夠維持一種恰到好處的平衡，要考慮到各方面的利益。
其實，在醫院管理方面，藥劑科的本職是防止濫用藥，維護正常的、科學的用藥秩序。但是現在變異爲醫院最重要的盈利部門，而盈利的主要辦法就是多賣藥、賣貴藥。醫院對藥劑科主要考量的也是銷售業績。這樣，藥劑科主任“保證科學有效用藥”的本來職責被扭曲，變成了醫院最大的採購員和銷售員，開展臨牀藥學成了一句空話。還有一些藥劑科主任乾脆就變成了醫藥代表的傀儡。
後來在另外一個藥品的價格上我與藥商談崩了，藥商忍無可忍，大罵我太過分了。我“屢教不改”觸動了他的利益，有些藥他進不來，每年他一個人在我們醫院要做到1000多萬元零售，我砍了他大約100多萬元的純利潤。有一次他跟醫藥公司的人明着說：“哪一個人要是敢擋住我的去路，我就把他給拿下！”一些醫院的人想當副院長，都要找他幫忙，所以，大家管他叫醫院的“組織部長”。
與藥商周旋，我經常感到像堂吉訶德在鬥風車，有那樣多的無奈。
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