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編者按：在“看病貴，看病難”長期得不到解決的大背景下，華源欣弗事件和齊二藥事件，再次將公衆的注意力集中於藥品質量安全監管。事實表明，無論GMP認證制度、藥品抽檢制度，還是流通過程中的藥品集中招投標制度，都很難有效地把住藥品質量安全這道“閘門”。
藥品集中招投標制度設計的初衷，是在確保藥品質量的前提下，儘量壓低虛高藥價，規範醫療機構的購藥行爲和藥品流通秩序。
因此，決定某種藥品是否能中標的因素中，質量和價格佔據了相當大的比重。評審機構對藥品質量的把控，只是通過審查藥廠提供的藥品批准文號、GMP認證和近期質檢合格證明文件。但由於這種程序性審查缺乏實質性審查的配合，幾乎無法保證隨後進入醫院藥品的質量安全。
隨着各種問題藥不斷被曝光，一些地方接連出現“高價藥中標，低價藥中不了標”的怪現象，藥品集中招投標制度存廢之爭再起。
從齊二藥到華源欣弗
齊齊哈爾第二製藥廠假藥事件陰影尚未消散，藥品致人死亡惡性事件再次發生。截至今天，安徽華源藥業生產的欣弗克林黴素磷酸酯葡萄糖注射液已經奪走9名患者的生命。
國家食品藥品監督管理局昨天召開新聞發佈會，通報了對安徽華源生物藥業有限公司生產的克林黴素磷酸酯葡萄糖注射液(欣弗)引發的藥品不良事件調查結果：
經查，該公司2006年6月至7月生產的克林黴素磷酸酯葡萄糖注射液未按批准的工藝參數滅菌，降低滅菌溫度，縮短滅菌時間，增加滅菌櫃裝載量，影響了滅菌效果。經中國藥品生物製品檢定所對相關樣品進行檢驗，結果表明，無菌檢查和熱原檢查不符合規定。
也就是說，“欣弗克林黴素”爲被定性爲劣質藥。
人們注意到，無論是齊二藥的假藥，還是華源的劣質“欣弗克林黴素”，許多都是通過當地藥品集中招標採購進入醫院的。據當地媒體報道，湖北省宜都市死亡患者生前被注射的“欣弗克林黴素”，即當地醫院通過藥品集中招標渠道購得。
值得注意的是，早在2003年12月，國家藥品不良反應監測中心曾發佈信息通報，提示克林黴素注射液可引起嚴重不良反應。
如此情況下，克林黴素仍然在臨牀中隨意給患者使用，直至悲劇的發生。僅今年6月1日至7月28日，安徽華源就生產“欣弗克林黴素”368萬多瓶，目前在該公司內查封48.5萬多瓶。這意味着，兩個月內，該公司即有300多萬瓶“欣弗克林黴素”通過藥品集中招標採購和各種經銷渠道，流入全國各地的醫院和鄉鎮衛生院。
被提示謹慎使用“欣弗”爲何仍暢銷
據上海華源股份安徽華源藥業有關負責人介紹，國家定價爲39元的“欣弗克林黴素”，成本僅爲兩元左右，出廠價爲2.7元,按照物價部門的限價，醫療機構賣給患者時最高價格可達38元。醫藥企業人士透露，按常規，“欣弗克林黴素”參加藥品集中招標的競標範圍應在20元至25元，但在藥品批發市場上3元多錢就可以買到。
由於批發市場的藥品要比中標藥品便宜得多，很多鄉鎮醫院、個人診所和醫藥經銷商到批發市場批藥以尋求更大的利潤。這也得到了安徽華源藥業銷售部門的證實，通過批發市場，50%至60%的“欣弗克林黴素”賣到了鄉鎮衛生院。批發市場的大流量增加了對藥品的監控和召回難度。
“欣弗克林黴素”進入市場的另一條渠道，是各地組織的藥品集中招標採購。儘管中標藥品相對批發市場價格高昂，且有謹慎使用這種藥品的提示，但“處方回扣”刺激了醫生對這種藥品的用量。
在合肥市的一家公立醫院，一名不願透露姓名的醫生告訴記者，曾經有藥商對他所在的醫院進行“攻關”，要求醫生們使用“欣弗克林黴素”。中標藥品進入醫院後，一般實行代銷制，如果沒有患者使用，最後要退給藥商。爲促使手握處方權的醫生給患者多開這些藥，藥商就給醫生明碼標價發“處方費”：每開一瓶“欣弗克林黴素”，回扣3元。
他所在的醫院裏，醫生一般會這麼告訴患者：只能用這個藥，別的藥效果不好。如果不用這個藥，病治不好醫生不負責任。
這名醫生說，“欣弗克林黴素”回扣多，而且藥商、醫院、醫生都有好處，所以大家都在用。他認爲，只要“以藥養醫”的體制不變，使用這種“回扣藥品”的情況就不會變。因爲在某種程度上，醫生的回扣和醫院的藥品收入是成正比的。
招投標制度如何保證藥品質量
“華源欣弗和齊二藥事件表明，招投標制度無法保證進入醫院的藥品質量。”重慶長龍實業集團董事長劉羣接受記者採訪時說。長龍集團涉及製藥和藥品流通，從藥品集中招投標制度誕生之日起，劉羣即是該制度的激烈反對者之一。
2001年確定的藥品集中招投標制度的設計初衷，是在確保藥品質量的前提下，儘量壓低虛高藥價，規範醫療機構的購藥行爲和藥品流通秩序。因此，決定某種藥品是否能中標的因素中，質量和價格佔據了相當大的比重。
招投標過程中，評審機構對藥品質量的把控，主要是通過審查藥品批准文號、GMP認證和藥廠提供的近期質檢合格證明文件。藥品質量則取決於企業在具體生產經營過程中，從原料的選用到具體的每一個生產經營過程的嚴格控制。“僅僅靠審查文件，缺乏實質性審查的配合，無法控制企業的實際生產行爲，當然也就控制不了藥品的質量。”劉羣說。
各地組織的藥品集中招投標委員會，成員多爲當地醫院藥劑科主任和有關專家。劉羣認爲，由於一次集中採購藥品多達數千種，招投標委員會根本沒有能力也不可能對藥品質量進行嚴格檢驗，只能憑感覺打分，“誰的品種臨牀開單費給得高，專家們就給誰打高分，這種憑感覺打分的荒唐做法滋生了各種腐敗行爲。”
該制度的反對者們認爲，招投標不僅控制不了質量，也未能成功抑制虛高的藥品價格。實行該制度後，藥價不降反升。今年年初，煙臺市55家醫療機構舉行了藥品集中招標採購。但奇怪的是，報低價者紛紛落選，報高價者反而中標。(本報4月6日頭版頭條對此曾作報道)以雲南特安納製藥股份有限公司生產的“血塞通”爲例，這種中老年人心腦血管常用藥中標價爲每盒19.17元，但在當地一醫藥商城，同一生產廠家生產的“血塞通”僅賣7元。
同樣在這家醫藥商城，藿香正氣水賣1.5元，中標價則是4.2元；常用的解熱鎮痛藥尼美舒利零售價9.5元，中標價竟高達16.74元；常用的抗生素頭孢克洛膠囊藥店裏賣8.5元，中標價則達16元。
按常理，爲降低藥價、減輕患者負擔，招標品種原則上應選擇低價、大包裝量的，但煙臺藥品招標的結果明顯“事與願違”。同爲“瀋陽同聯藥業有限公司”生產的胃鉍治，在煙臺太平醫藥有限公司藥店裏的銷售價是每盒50片，零售價2.6元,平均每片只有約5分錢。而醫院集中招標採購的同一企業生產的胃鉍治，在包裝“縮水”爲每盒24片的同時，中標價格卻飛漲到16.98元，每片摺合0.71元。一片胃鉍治中標價竟是市場零售價的14倍。
不僅煙臺市如此，全國其它推行藥品集中招投標的地方也多次出現類似的“怪現象”。劉羣曾對重慶市三家醫院參加集中招標採購前後的收入情況做過一次統計。統計顯示，2001年重慶某醫院醫療收入爲2.3億元，藥品收入爲1.12億元。2003年收入爲4億元，藥品收入爲1.98億元。該醫院2003年醫療收入與2001年相比增長73.9%，但藥品收入卻增長了76.79%。後者增幅明顯高於前者，而且藥品收入佔總收入比例亦有所上升。
對另外兩家醫院的統計也顯示，藥品集中招標採購不僅未能解決醫療費用問題，反而使得醫療費用越來越高。
“推高藥價者結成了強勢利益集團”
在招投標制度的反對者們看來，“以藥養醫”的現行體制下，集中招標必然導致藥價不斷攀升。“藥品生產流通中幾乎所有的強勢利益者均希望推高藥價，推高藥價者結成了強勢利益集團。”劉羣說。
目前“以藥養醫”體制下，藥品順差加價收入成爲醫院收入的主要來源之一，一些醫院的藥品收入佔總收入的比例甚至高達近50%。在藥品銷售量不會有明顯增加的情況下，醫院管理者自然希望單價越高越好。
今年年初，國家出臺政策將藥品順差加價比例調低至15%。“順差加價比例減少對醫院影響很大，我們當然希望採購藥品總金額越高越好。”一位不願意透露姓名的醫院院長說。他告訴記者，調低順差加價比例將令這家縣級二乙醫院減少近200萬元的藥品收入。
藥企需要在投標過程中積極“溝通”負責招標的衛生系統和醫院的關鍵人物，確保自己的藥品中標。不僅如此，由於藥品集中招標採購並未明確具體採購數量或市場份額，即未形成真正的“採購合同”，造成中標藥企必須和醫院二次談判以簽訂採購合同。醫藥企業仍然需要對醫院進行“二次攻關”。
所謂“二次攻關”就是藥商在中標後還得打通醫院的層層關節——醫院院長、藥劑科都是需要“攻關”的對象。爲了提高藥品銷售量，藥商還得派出醫藥代表去做握有處方權的醫生的工作。
於是，藥商——醫院院長——藥劑科長——有處方權醫生的腐敗利益鏈仍然存在。有時候，這條利益鏈上還會出現當地衛生主管部門官員的名字。
在這個環節中，藥價高低與有關人員的回扣收入直接相關。如果藥價很便宜，許多醫生反而不喜歡用，因爲越便宜的藥，回扣額越低，結果導致便宜藥反而不好銷。
畸形的生態利益鏈，讓藥品購銷成爲2006年打擊商業賄賂的六大重點區域之一。2004年發生在湖北武漢的集中招標腐敗案，由於涉案人數多達70餘人，至今仍是此類腐敗案中的典型。在這70餘名收受賄賂的大小官員中，幾個重量級的人物主要集中在與藥品集中招標採購密切相關的關鍵環節。如負責編制招標藥品目錄和進行業務指導的湖北省衛生管理中心正、副主任，負責代理藥品集中招標採購的招標公司處長、副處長，幾大醫院負責藥品採購的藥事部主任、副主任等。
中介機構是另一個獲益羣體。據瞭解，目前藥品招投標收費項目繁多，有評審費、履約保證金、投標保證金、進門費、管理費、入圍費、專家評審費、中標服務費、藥品質量檢驗費、會務費、場租費、磁盤費、網上招標培訓費等，合計多達數十項。
在北京，中介機構要求投標企業必須入網，中小企業需交3萬元入網費，大企業入網費高達12萬元。按北京800家藥品生產企業計算，若全部投標，僅入網費一項，中介機構最低即可進賬2400萬元。其他地方，如甘肅藥企每投標1個品種大約需向中介機構交200元費用，5000個品種費用就達100萬元。在東北參與投標，中介收費從單個品種200元一直漲到1000元，有的地方甚至高達2000元。
數據顯示，2004年度至2005年度杭州民生藥業在全國各地投標費用已超過1億元，華北製藥平均每年花在招標上的費用約爲2000萬元，東盛集團每年用於投標費用也有幾千萬元。山東新華製藥市場部一個部門，僅標書費(15萬元)、特快專遞(9萬元)、差旅費(25萬元)3項，每個月就要花銷近50萬元。
除此之外，中介機構還對藥企的每個中標品種收取交易金額千分之五的手續費。“這意味着，中標藥品價格越高，總金額越大，中介機構獲利越是豐厚。”衛生部專家委員會專家、北京大學法學院教授孫東東認爲，藥品集中招投標制度養活了一批中間人，卻將成本轉嫁到老百姓身上，加重了老百姓的醫療費用負擔。
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