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公立醫院改革是深化醫藥衛生體制改革五項任務中最艱難的一項。2012年以來,福建三明市密集出臺了一系列醫改措施,其中許多措施在全省乃至全國都屬首創——
當初,福建三明啓動公立醫院改革時定下了“三個迴歸”的目標:公立醫院迴歸到公益性質、醫生迴歸到看病的角色、藥品迴歸到治病的功能。
這些目標都是大白話,但現實中要做起來卻不容易,因爲多年來痼疾太深。其中,“以藥補醫”是關鍵癥結。一位醫生對記者說,許多公立醫院搞“以藥補醫”有其“苦衷”,主要原因是政府投入少、醫生待遇低。醫院爲創收,就搞藥品加成,並默許醫生開大處方。要讓這三者回歸本性,破解“看病貴、看病難”問題,就必須針對“以藥補醫”頑疾開刀。
醫改從“貴”字下手
2013年2月1日起,三明市對所有縣級以上公立醫院一步到位地實施藥品“零差率”銷售改革,全面取消藥品(器械、耗材)加成,由政府集中採購、統一配送。全市範圍內縣級以上公立醫院破除“以藥補醫”模式。
看病貴,是百姓心中的痛。大力推進醫改,首先就要從“貴”字下手。
三明市財政局副局長張煊華介紹說,三明是山區老工業基地,退休人員多、年輕人外遷多。2011年,全市參保人員40.23萬人,其中在職26.67萬人,退休13.56萬人,贍養比達到1.97:1,遠低於全省平均的3.99:1。因此,該市職工醫保基金負擔重、壓力大、長期收不抵支。
以最常見的“掛牀”現象爲例:以往,因爲只有住院才能報銷,一些不必要住院,且未在醫院住院的病人,通過“掛牀”虛假住院。這一方面造成醫療資源的浪費,另一方面又增加了醫保基金的支出。
爲了杜絕此類現象,三明市出臺醫療保險普通門診統籌政策,實行門診就診報銷。如此一來,參保人員在門診就醫常見病、多發病的人數增加,掛牀住院的減少,參保人員的醫療費用也減少了。
亂開大處方行爲是推高看病費用的幕後黑手之一。對此,三明將福建省集中採購中標藥品目錄中的129個品規(主要是輔助性、營養性、高回扣藥品),列爲該市重點跟蹤監控品規(廠家)目錄。這使三明藥品收入佔醫藥收入的比例下降了近8個百分比。
此外,三明還從住院率和住院天數、出院者平均費用、檢查化驗費用等方面着手,制定科學合理的指標,明確各級醫療機構的“紅線”。醫改一年多來,各項指標全面下降,絕大多數好於全省平均水平,特別是患者看病貴、醫保基金安全、新農合保障水平等問題有了很大改善。
週轉金制度針對看病難
看病難和看病貴是兩大並存的問題。解決看病難,三明着重於落實政府辦醫責任,建立合理的投入機制。公立醫療機構的硬件投入依靠政府,軟件和日常管理依靠醫院自身,降低醫療成本和提高運行效率依靠體制機制創新。
三明市衛生局副局長於修芹介紹說,市裏明確了各級政府承擔公共衛生和基本醫療衛生的責任,負責公立醫療機構基礎建設和大型設備購置。2012年,全市千人均衛生機構牀位數4.33張,高於福建省平均的3.86張,同比增加0.4張。此外,三明市千人均醫生數和千人均註冊護士數也實現穩步增長。
爲保障人人都能享有最基本的醫療服務,三明實施了週轉金制度。2012年5月以來,三明市、縣兩級醫療保險經辦機構以各定點醫療機構上年度撥付住院統籌基金的月平均額爲基數,預撥一個季度的資金爲週轉金,用於降低參保病人預交金額。
據悉,如今每個季度,三明市所有醫院共得到2.5億元週轉金,年終結算,多還少補。這不僅緩解了醫院的資金壓力,而且百姓住院時,預交款也降至500—1000元。
區域壁壘問題也是加重“看病難”的攔路虎。爲了打破區域壁壘,讓羣衆自由選擇就醫醫院,三明市確定把全市12縣(市、區)作爲一個診療區域,鼓勵本市各醫院開展競爭,明確“三保”在全市範圍內不分縣內縣外,同等級醫院執行同等標準報銷。“現在無論在三明哪個地方,羣衆都可以就近選擇醫院,隨時得到醫療服務,而不用考慮報銷問題。”於修芹說。
深化改革調動積極性
三明實行藥品零差率銷售,取消藥品加成,遏制了藥價虛高,減輕了百姓負擔。那麼,作爲醫改的另一方面,如何調動醫院和醫生的積極性?
首先,三明在全市縣級以上醫院實行院長年薪制。建立了一套對公立醫院進行科學考覈的評價體系,政府根據考覈結果確定和發放院長的年薪,促進院長對醫院進行精細化管理。今年2月,三明市召開公立醫院建設和管理會議,市政府拿出100萬元重獎受表彰的醫院院長。
在調動醫務人員積極性方面,三明在縣級以上醫療機構試行醫生、技師年薪制,對二級(含二級)以上公立醫院在職聘用臨牀醫師類、技師類醫務人員,按照級別和崗位實行不同等級年薪制。
“醫改使百姓、醫院、財政實現‘三贏’。”三明市副市長詹積富向記者算起了“醫改”賬:2012年,三明市全年公立醫院醫務性收入增加2.6億元,羣衆負擔減少1.3億元左右,“三保”資金節約支出1.6億元(其中職工醫保基金節約1.2億元),減少醫療資源浪費,節約直接成本3億元左右。今年一季度,全市22家縣級以上醫院藥品支出同比減少3810.28萬元,藥佔比爲33.86%,同比下降11個百分點,但醫務性收入(純收入)同比增加了7289.37萬元;全市職工醫保基金由去年同期虧損2000多萬元扭轉爲結餘4352萬元。
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