受訪專家
高潤霖：中國工程院院士、北京阜外心血管病醫院原院長、全國政協委員
杜如昱：中國醫師協會副會長、中華外科學會主任、全國政協委員
蔡仁華：衛生部衛生經濟研究所所長、中國衛生經濟學會常務副會長、中華醫學會醫療保險分會主任委員
看病爲什麼貴？流通環節太多是重要原因
記者：看病貴、看不起病，目前百姓對此怨氣很大，已嚴重影響了正常的醫患關係。“貴”的癥結在哪裏？
高潤霖：瞭解看病貴先要了解看病費用的組成：一是藥品費用，二是消耗品、器械的費用，三是醫護人員的技術勞務費用，四是醫院管理費用。現在，醫院在藥品方面賺的錢只是藥品價格的10%—15%；在醫用消耗品包括各類器材方面賺的錢佔5%；我國醫院醫護人員技術收費標準在全世界範圍內是最低的；在醫院管理方面的費用也是全世界最低的，牀位費比住地下室旅館還便宜。
蔡仁華：舉個例子：一個關節置換術全部的費用是5.3萬元，其中：醫生的技術勞務費1790元，檢查化驗費1600元，牀位費500多元，藥品費4300元，材料費41900元(進口關節)。其中，材料費佔去了全部費用的78.6%，技術勞務費只佔3.5%，檢查費佔3%，牀位費佔1%。
記者：這麼說，所謂看病貴，其實主要是貴在了藥品、耗材、假體以及大型器械的檢查費用上了。
高潤霖：我國雖然還很窮，但部分醫用消耗材料如血管內支架價格在全世界竟排到第二位！血管支架在我國現行價格爲1.8萬元人民幣，而在產地美國卻是0.8萬元人民幣。1萬元是如何多出來的？扣除稅費及醫院賺取的管理費，大部分都被各級分銷商瓜分了。你說看病能不貴嗎？
記者：對於醫療收費，物價部門不是都有明文規定嗎？何至於這麼亂？
高潤霖：物價部門規定的醫療收費標準中並未涉及藥品和器械等高質耗材的價格，經銷商向物價部門報多少就是多少。現在很多人在提醫藥分家，其實分家後商人和藥店照樣賺錢。
記者：現在不是都在實行招標採購的辦法嗎？
高潤霖：招標採購也未能從根本上解決問題。由於行政部門自己無力組織招標，於是就要委託招標公司，然而委託哪家招標公司並沒有通過招標。所以很多招標並不是非常正規，有些價低質優的產品反而不能中標。
記者：看來，中間環節的利潤太高了。
蔡仁華：這和我們現行的商業流通體制有關。藥品的流通可分爲三個部分：上面是製藥企業，中間是批發商，下面是醫院。在我國，這種流通像個“啤酒桶”，兩頭小，中間大；而在國外是正好相反的“啞鈴”結構，兩頭大，中間小，通常採取物流配送的方式。製藥企業將藥物送到配送中心，中心採取電子商務採購的方式將藥物供給各醫院。醫院不設大的藥庫，除了一些搶救用藥及輸液用藥外，幾乎每天都需要採購藥品。藥廠、配送中心、醫院三者相互連接，合理分配商業利潤。
記者：難道他們就沒有醫藥代表嗎？企業畢竟要競爭啊！
蔡仁華：有。但其職能不是推銷產品，而是去醫院跟蹤、瞭解產品使用情況。更重要的是，企業、物流中心和醫院之間藥品的差價只有3%—5%，利潤空間太小，醫藥代表自然沒有“文章”可做了。
高潤霖：國家應出面採取強制手段對此類涉及千家萬戶的生命和健康的特殊商品規定指導價格。
杜如昱：對藥品耗材這類特殊商品，國家可以採取退稅政策，價格也可以降低一部分。鼓勵國產化也是一個有效的途徑。一個13億人口的大國醫藥用品靠進口總是不行的。希望我國能成立一個委員會，專門解決提高進口藥品國產化的問題。因爲有許多進口藥品的專利期已過，技術要求也不怎麼高，可以先生產。
打破“以藥補醫”的惡性循環，才能切實降低醫藥費
記者：看來醫院爲“看病貴”背了不小的“黑鍋”。
蔡仁華：也不盡然。我國50多年來醫療體制中最大的弊端是使醫生的勞動與藥價掛鉤，直接刺激了醫生開高價藥、多開藥。隨着醫學科學的發展和市場經濟的確立，在財政補貼已遠遠跟不上醫院人力成本和技術服務的增加之後，“以藥補醫”的機制就越來越得到強化，加上企業的推銷，其暴露的問題越來越嚴重。
杜如昱：這種以藥補醫的政策還造成了一種惡性循環：醫院只有配備了高檔檢查儀器、賣高檔藥品才能過日子，於是各醫院都往“高處”攀，不管會用不會用，都要有CT，有核磁。這使得高檔設備在我國大城市相當密集，甚至超過美國一些大城市的現狀。
記者：現在許多人主張國家在藥品銷售方面對醫院採取“收支兩條線”的辦法，管用嗎？
蔡仁華：“收支兩條線”即是將醫院賣藥的錢全部收上來，在醫院羣體裏的再分配。羣體多賣藥，大家的好處自然也多。因此，這一方法不能從根本上解決問題。現在衛生部門提出一個好的措施，就是提高技術勞務收費價格，還技術勞動本身的價值，逐步取消藥品提成。
記者：這一措施能很快施行嗎？
蔡仁華：在我國還要有一個探索的過程。除了要改革醫療的補償機制外，改變看病貴的現狀還需改革醫療付費制度。目前國際上流行的付費制度有三種：
第一種是預付費制度，即將醫院一年的工作量大包乾，國家分期預付給醫院。其機制是節支收益，醫院節約的越多結餘的就越多；弊端是醫院爲了省錢，可能會抑制病人的合理需求，該做的檢查也不做了，該開的藥也不開了。
第二種是後付費制度，即先服務後收費。目前我們實行的就是這種制度，病人在醫院每接受一項服務，就付一次費。其好處是靈活性大，因人而異選擇醫療項目，新項目也可及時得到應用；弊端是容易誘發過度需求，不該做的檢查也做了。
第三種是“單元付費”制，將同一病種中的醫療服務“捆包”，計算出治療這種病的標準費用，不同的病種定不同的收費標準。這種制度可以取前兩者之長，避兩者之短。比如治某種病是3500元，病人住3天醫院是這個價格，住10天也是這個價。醫院只能在這個框框裏節支收益，多治療一個病例多收益，多一份標準收入額，而在每一例治療過程中，節省支出，降低成本，醫院就多結餘。醫院不可能誘導病人多開藥、多做檢查，因爲多支出無人來補償；也不能爲省錢延誤治療，因爲病情嚴重後醫院花費更大。
記者：疾病是很複雜的，會不會出現醫院將一個收費低的簡單病種升級爲收費高的病種？對無法分類的病又怎麼辦？
蔡仁華：第一種情況不太可能出現，因爲病種劃分有客觀標準。第二個問題也許存在，但目前的當務之急是先將常見病、多發病穩住。現在大家說看病貴，主要是說一些普通疾病也花費不菲，不該貴的貴了。
杜如昱：補償機制和付費制度皆是醫療體制內部微觀的機制。解決看病貴的問題，還需致力於降低醫院本身的成本。醫療的本質具有兩重性：一是權利，一是商品。急診、突發公共衛生事件中的病人需要急救，這是人的權利。而不同的醫療水平價格不同，錢多點可享受的服務好一點，這時的醫療服務就是一種商品。國家負責的是權利的那部分，除了基本的醫保外，對於那些交不起錢的人急救的費用，應增加專項資金買單，而不應讓醫院消化，增加醫院的成本。就是說，要將政府職能和醫院職能區分開來。
另外，醫院改制也是必然的。教學醫院承擔着教學任務，教育部門理應給付這部分教學費用，但現在教學醫院除了要倒貼教學費外，每年還要向大學上交管理費，加大了醫院的成本。而國外的情況是：你是醫學院的教授，不論你是在院校本部還是在教學醫院，醫學院都會給你這部分工資。醫院就是做醫療，教學的成本、科研的成本都要和醫療分開。從這個意義上講，以後的民營醫院是大有作爲的，因爲職能單一，成本自然就低多了。
此外，建立合理的就醫網絡，讓中心醫院帶幾個社區醫院，理順就醫程序，讓病人看病該到大醫院纔去大醫院。
如果個人支付佔到整個醫療費用的50%以上，就可能造成社會不穩定
記者：無論是醫療體制內部的改革還是醫院改制，都不是一蹴而就的事。我們在此分析看病貴的問題，重要的一點也是想爲百姓解讀一下看病爲什麼貴，解開百姓心中的疑惑。
杜如昱：一個人的醫療費用指的是病人看病時需從自己口袋裏掏多少錢。世界衛生組織有一句話：如果病人自己出的錢佔到整個醫療費用的50%的話，那麼這個社會是不穩定的。我國目前具體是多少不是特別清楚，總之是在50%以上。如何讓病人直接從口袋裏掏的錢少下來，這是問題的關鍵。百姓爲何不停地存錢？因爲誰也不知道以後會得什麼大病啊！吃飯用的錢是有數的，買房的錢也是可以預見的，唯獨看病用的錢是不可預見的。國家應該考慮如何讓百姓心裏踏實下來。
記者：可是提高醫保水平在我們現有的國情下談何容易！
杜如昱：我國的經濟不發達，現在“醫保”只能是低水平的，救助性質的，醫療費用中還有許多需要患者自付。這樣一旦得了大病，如果沒有一個較好的機制的話，很容易傾家蕩產。“大病統籌”是一條途徑，另外還可通過商業保險和社會救助來解決，讓大家相互幫助。商業保險可以是個人買，也可以是單位給員工買。作爲基本醫療保險的重要補充，有這種保險的人們看病時心裏就有了底，心態也會平和許多。企業爲員工買保險其實花不了多少錢；而作爲政府，應明白企業這樣做實際上是在消除社會不穩定因素，是爲政府解決問題，因此就應鼓勵企業爲職工辦好事，鼓勵的辦法就是減稅或部分免稅。此外，政府還可以發動全社會的力量，讓社會爲國家分憂。
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