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病例
老張今年57歲,確診2型糖尿病已9年,在飲食和運動控制的同時口服降糖藥物。但因工作需要經常出差,未正規監測血糖。3年前因足部潰瘍伴便祕,查空腹血糖13.2mmol/L改用胰島素治療,但便祕症狀一直未改善。半月前勞累後出現噁心、嘔吐伴腹脹,查血糖15.9mmol/L,糖化血紅蛋白9.7%,腎功能輕度異常,腹部平片提示:低位小腸不全梗阻,少量液平形成。住院治療後血糖及腎功能均很快恢復正常,但腹脹無明顯緩解,少量進餐後仍感到噁心,下牀時感到頭暈、眼前發黑,當時測血壓偏低。多次腹部平片檢查仍提示:低位小腸不全梗阻,但腸鏡和胃鏡檢查均無異常;肌電圖檢查提示:神經傳導速度明顯減慢。明確診斷爲糖尿病自主神經病變(胃腸和血管),經積極控制血糖和α-硫辛酸、彌可保等治療後症狀逐漸減輕,1月後飲食正常,腹脹完全消失。
解讀
糖尿病對神經的損害很大,自主神經病變是糖尿病神經病變的一種,也是糖尿病最常見的慢性併發症之一。高血糖是神經病變的重要病因。由此可見,如果老張平時能重視自己的血糖,定期檢查,及時調整治療方案,完全可以避免這次“魔難”。
自主神經分佈在全身各組織器官,不同部位的自主神經受損後的表現各不相同,如①支配胃腸的自主神經受損後,因胃腸動力減退、排空延遲導致進食後食物長時間儲留在胃中,引起上腹部脹滿、噯氣、噁心、嘔吐等,可出現頑固性便祕或腹瀉,有時兩者會交替出現。②支配膀胱的自主神經發生病變時會引起排尿困難,尿瀦留,易合併感染,甚至引起腎功能迅速減退,出現尿毒症。③心臟自主神經發生病變後主要表現爲“鐘擺樣”的固定心率,即心跳不像正常人那樣隨呼吸和運動發生快慢變化,這樣運動時因爲心率不像正常人那樣加快,就會造成機體供血不足,出現嚴重的心慌、頭暈、氣短等症狀。患者容易發生心跳驟停而猝死。此外,無痛性心肌梗死的發生率也明顯高於非糖尿病患者,病人常常因得不到及時診治而死亡。④支配血管的自主神經受損會導致體位性低血壓,患者從平臥、坐位或蹲位站立時血壓會突然下降而從正常血壓變爲低血壓狀態,就像老張那樣下牀時會感到頭暈,眼前發黑、心慌,嚴重時甚至會摔倒或神志不清。這是由於神經受損,血管不能及時收縮以維持正常血壓導致腦供血不足。⑤支配皮膚汗腺的自主神經發生病變後,可有出汗異常,有的人即使是夏天天熱時也不出汗,而有的人無論環境溫度高低卻一直出汗。⑥男患者發生自主神經病變還會引起陽痿等性功能障礙。
許多大型的臨牀試驗都已證實,約50%的患者在糖尿病確診的同時已存在神經病變,甚至有的患者是以神經病變爲首發症狀而發現患有糖尿病;而嚴格控制血糖能延緩神經病變的發生和發展。自主神經病變的臨牀表現各異、輕重不同,有些症狀如噁心、腹瀉等很容易被當成是胃腸道等其他疾病而被忽略,最終延誤診治,老張就是一個很好的教訓。其實他三年前就已經出現了便祕,因爲對生活影響不大而沒有引起足夠重視,也未作相關檢查。事後老張曾發出這樣的感嘆:“小洞不補,大洞吃虧”,他不僅很長時間不能進食,而且身上還插了胃管和肛管,生活無法自理,給自己和家人增添痛苦的同時,也因醫療費用的增加而加重了社會和家庭的經濟負擔。
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