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高齊健王女士今年63歲,患糖尿病已十餘年。半個月前,她因併發酮症酸中毒而入院。糾正酮症後改用胰島素治療。最近她的血糖控制理想,準備出院。出院前一天,她急匆匆地找到醫生說:“剛纔我聽有的病友講,糖尿病人只要應用胰島素,遲早都會發生低血糖,這是真的嗎?我明天就要出院了,我想了解一下低血糖發生時有什麼症狀,我出院後怎麼樣做才能避免發生低血糖?”“這個問題提得很好,”醫生回答:“目前在糖尿病治療中,胰島素佔有非常重要的地位,它最常見的副作用的確是低血糖,但是,這種副作用在很大程度上是可以避免的。要想避免低血糖的發生,避免它對人體造成傷害,首先,您和您的家人必須熟悉低血糖的症狀,瞭解在醫院外應用胰島素時,引發低血糖的各種原因。我們還是先從低血糖的定義和症狀談起吧!”
低血糖是指血葡萄糖低於2.8mmol/L(50mg/dl)而產生的臨牀現象。低血糖的臨牀症狀可表現爲兩大症候羣。
一種醫學上稱爲交感神經和腎上腺興奮症候羣,是由交感神經受刺激和腎上腺素大量釋放所引起的。發生低血糖時,病友可有大汗淋漓、無力、飢餓感、肢體發抖、心悸、驚慌等症狀。查體可發現血壓輕度升高、心率加快。這種情況多見於糖尿病病程較短、使用短效胰島素過量、血糖下降速度過快時。此時,由於臨牀預警症狀較明顯,容易被及時察覺。
另一種醫學上稱爲大腦功能障礙症候羣,是由於血糖過低、腦細胞缺乏能量供應而出現的一系列腦功能紊亂症狀。低血糖發生時病友可有注意力不集中、頭暈、嗜睡、反應遲鈍、言語含糊不清、視力模糊或眼前一過性發黑。有的病友可出現精神失常,如幻覺、躁動、行爲怪異、思維混亂,甚至神志不清、抽搐。有的可無上述症狀,突然進入昏迷狀態。這種症候羣多見於糖尿病病程較長、交感神經受損明顯、高齡、使用長效胰島素、血糖緩慢下降,病人曾有過低血糖發作用比較適應時,這種低血糖發作時的血糖水平往往更低。如果醫護人員、病友和家屬不熟悉這類症候羣,最容易造成誤治和延治。還有些病程較長的病友在低血糖水平並不出現震顫、多汗、飢餓及心悸等預警症狀,這種情況被稱爲“無意識性低血糖”,需特別引起注意。
需要指出的是,血糖低於2.8mmol/L是診斷低血糖的標準,但並不是低血糖症狀發生的絕對界值。每位病友出現低血糖臨牀症狀時的血糖水平不盡相同,這可能是由於病友的個體差異、血糖下降速度及幅度不同造成的。如果血糖突然下降過快或下降幅度過大,雖不低於2.8mmol/L,但有的人也可出現低血糖的症狀;如果血糖下降緩慢,雖低於2.8mmol/L,有的人也可以沒有低血糖的症狀。但在出現這兩種情況時,都應按低血糖給予相應的處理。
只有充分了解引起低血糖的原因,才能採取針對性的防範措施,避免它的發生。歸納起來,糖尿病病友在接受胰島素治療時發生低血糖的常見原因有以下幾種:
飲食因素
1.病友每日攝入的熱量不穩定,依據自己的喜惡隨意減少食量,或者減少餐次,或者延遲進餐時間。
2.增加運動量及勞動量時,沒有及時減少胰島素劑量或加餐。
3.發生其他疾病,不能進食時,未及時撤減或者停用胰島素。
防範措施
☆病友必須瞭解、掌握各種常用食物的營養成分及所產生的熱量,保證每日相對穩定的熱量攝入及各餐中熱量的合理分配。切忌一餐過葷、一餐過素、一餐過多、一餐過少。
☆保持每日固定的餐次。
☆保證固定的進餐時間,因無法避免的原因延遲進餐時,注意臨時少量加餐。
☆當合並其他疾患,不能進食或者進食量減少時,必須進行血糖監測,及時撤減胰島素用量,並在醫生的指導下,採取相應的治療措施。
運動因素
下列情況易引發低血糖:
1.在接受胰島素治療時,不注意循序漸進地加大運動量及規律地運動,而突然延長運動時間或者加大運動量時。
2.不注意在運動前後對血糖進行監測,或者運動後血糖下降明顯而未及時加餐時。
3.注射胰島素後,立即較大幅度或長時間地活動接受注射的肢體,可使血流加速,引起胰島素在皮下吸收加快而出現低血糖。
4.早晨空腹進行長時間或者較劇烈的運動。
防範措施
因運動可促進肌肉對糖的利用及胰島素的吸收,可使機體對外源性胰島素的需求量減少,爲防止運動後低血糖的發生,病友應注意:
☆由於運動療法常與飲食療法、胰島素治療同時進行,所以,病友要注意運動的方式、強度、時間與降糖藥物、攝食之間的合理調整。運動療法應在糖尿病專科醫生的指導下實施,而不應隨意、盲目地進行。
☆應從小運動量開始(低運動強度、短運動時間),隨着體力及耐力的增加,酌情增大運動量。運動必須有規律,要長期堅持。
☆必須做好運動前後的血糖監測,以此爲依據來調整飲食和胰島素用量。
☆爲防止運動後的遲發性低血糖反應,如果每天的有效運動(心率達最高心率的60%)達30分鐘以上,要減少約10%的胰島素用量。
☆接受胰島素治療的病友,在進行較長時間運動前要先測血糖。如<6.0mmol/L,要在運動前30分鐘進食碳水化合物20~25g;運動後依據血糖水平決定是否加餐。
☆爲避免空腹晨練時低血糖的發生,同時也爲達到運動降低餐後血糖的目的,運動時間應選擇在注射胰島素並進餐後1小時爲宜。
☆因肌肉活動可使血流加速、胰島素吸收加快,而導致低血糖。病友在注射短效胰島素後30分鐘內、注射中效或長效胰島素1小時內,應避免過度活動接受注射的肢體。
☆應注意自己在運動中的反應,掌握運動中及運動後自身的變化,及時發現危險因素。
☆運動時要佩帶保健卡,準備一些餅乾、糖果,以備發生低血糖時使用。
☆如使用胰島素泵,運動中的基礎胰島素輸注速率應減小,並酌情減少或不用餐前的胰島素。
胰島素的抽取
下列情況易引發低血糖:
1.使用刻度過大的普通注射器,容易造成胰島素抽吸不準,使抽取的量超過所需的用量。
2.混合使用短效加長效動物胰島素時,抽吸方法不正確,將長效胰島素帶入短效胰島素瓶內,造成短效胰島素過量。
3.使用人胰島素時,不瞭解瓶裝胰島素與胰島素筆芯濃度的區別,用注射器抽吸筆芯內的胰島素後注射。
防範措施
☆抽取胰島素應使用胰島素專用注射器(儘可能採用1個刻度爲1單位的胰島素注射器),以確保治療時所需胰島素劑量的準確性。
☆應用動物性胰島素混合注射時,應規範操作,不可將長效胰島素帶入短效胰島素瓶內。
☆應用人胰島素(諾和靈、優泌林)時,需注意普通瓶裝與筆芯內的藥物濃度的差別。筆芯內濃度爲100u/ml,普通瓶裝爲40u/ml,兩者相差2.5倍。所以,不可用注射器抽取筆芯內的藥液,以防劑量換算失誤或抽取不準造成胰島素劑量過大,而導致低血糖。
注射部位和深度
存在下列情況時易引發低血糖:
1.注射胰島素的部位不當或注射過深時。
2.多次在一個部位重複注射,導致吸收不良而出現較多的硬結。當注入硬結內的胰島素不規則釋放時。
3.在注射胰島素後的短時間內洗熱水浴,或者過度搓壓注射部位時,可導致胰島素過多釋放而引起低血糖。
防範措施
☆應瞭解胰島素注射的深度與胰島素吸收速率之間的關係。由於肌肉內的血流較豐富,胰島素從肌肉中吸收,要快於從皮下組織層中的吸收。皮下注射胰島素時,應避免針頭刺入肌肉過深,而使胰島素吸收加快。
☆應瞭解在人體不同的區域胰島素的吸收速率顯着不同。胰島素在皮下吸收的快慢,依次爲上腹部——下腹部——上臂——大腿和臀部。因此,注射胰島素時,應避免在身體的不同區域之間任意隨機的輪換。這樣可減少因胰島素吸收差異而出現的低血糖。
☆胰島素在水腫的區域吸收較爲緩慢。如果有水腫出現,爲防止胰島素緩慢吸收而造成延遲性低血糖,應避免在水腫區域注射胰島素。
☆爲防止出現皮下硬結,而使胰島素吸收不規律導致低血糖,病友必須注意在兩週內不要在同一注射點多次重複注射胰島素。對並非因此而易出現硬結者,應及時經醫生指導換用高純度的胰島素。
☆避免在注射胰島素後馬上進行熱水浴,避免注射後立即在注射部位熱敷。洗浴時,不要在注射部位過度揉搓。
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