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嚴格控制血糖是治療糖尿病腎病的基礎。一旦出現腎病,應該積極控制促使腎病發展的危險因素,特別是在糖尿病腎病的早期,積極的藥物治療對延緩疾病的進展具有重要意義。那如何用藥物治療糖尿病腎病患者呢?讓我們聽聽國家三級公立醫院糖尿病康復治療的介紹。
1控制血糖
長期的高血糖症是糖尿病血管併發症發生的重要原因,良好的血糖控制可顯著降低糖尿病腎病發生髮展的危險。有報道提示Ⅰ型糖尿病患者嚴格控制血糖可使微白蛋白尿發生率減少39%。一旦發展至顯性蛋白尿期,控制意義就小了,但仍有觀察顯示可使臨牀蛋白尿發生率降低54%[1]。可見控制血糖對延緩DN發生的重要性。
臨牀常用的口服降糖藥物包括五大類:①磺脲類藥物:主要降糖機制爲促進胰島素的分泌。②雙胍類:主要作用於胰島外組織,抑制腸壁對葡萄糖的吸收,抑制糖異生[2]。③α葡萄糖苷酶抑制劑:主要通過抑制小腸上段的α糖苷酶活性,減慢寡糖和單糖的吸收。④胰島素增敏劑:近年發現噻唑烷二酮類衍生物具有直接增加胰島素敏感性的作用。噻唑烷二酮類的匹格列酮和羅格列酮可降低胰島素抵抗,後者通過與過氧化物酶增生體激活受體7結合改善胰島β細胞的功能. ⑤非磺脲類胰島素促泌劑:可使胰島素快速釋放,有效降低餐後血糖,在每次進餐前即刻口服,又稱餐時血糖調節劑。該類藥作用時間短,較少引起低血糖,且主要通過胃腸道排泄,伴腎功能損害者也能使用[3]。
2控制血脂
高脂血症是糖尿病代謝紊亂一個突出的表現。高脂血症不僅直接參與胰島β細胞損傷的發生過程,還可以通過LDL作用於腎小球系膜細胞上的LDL受體,導致系膜細胞和足細胞的損傷,加重蛋白尿和腎小球及腎小管間質纖維化的進展。近來的一些研究表明他汀類藥物還具有降血脂以外的其它保護腎臟的作用。首選他汀類降脂藥不僅能有效降低高脂血症,還能通過其抗炎和免疫調節作用改善內皮細胞的功能,減輕心血管併發症;通過抑制系膜細胞增生、細胞外基質產生和纖溶酶原活性抑制物的表達來減輕腎臟病變,延緩腎小球硬化的發生[9]。
3控制蛋白尿
蛋白尿不僅是DN的臨牀表現,也是促進腎功能惡化和增加心血管事件的標誌,控制蛋白尿是延緩DN進展的重要措施之一。ACEI和ARB(血管緊張素I受體拮抗劑)是控制DN蛋白尿的主要藥物。
天然藥物也有廣泛的應用。雷公藤多甙具有較強的抗炎作用,能減輕毛細血管通透性,從而改善和恢復腎小球濾過膜的負電荷屏障,使蛋白漏出量顯著減少[10]。郝保吉[11]等通過實驗證明人蔘、黃芪、山藥、大黃、車前子煎湯口服,同時靜滴丹蔘、黃芪、川芎注射劑,能改善血液粘稠度,降血糖、血脂,改善腎臟微循環,減少尿蛋白,減輕腎損害,保護腎功能。王惠芳等[12]用大黃對Ⅱ型糖尿病早期進行治療,發現腎小球濾過率(GFR)下降,尿白蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量均減少,認爲大黃可改變早期DN患者腎臟的高濾過、高灌注狀態,延緩DN的進展。銀杏注射液也能降低血液粘滯度,改善微循環,對DN患者可明顯減少尿蛋白排泄,保護腎功能[13]。譚正懷[14]通過實驗發現,大黃蒽醌可降低鏈尿佐菌素(STZ)DN動物模型的尿微量白蛋白、血清肌酐水平,減少其飲水量及其尿量,減少其腎臟指數。
由於高蛋白飲食使體內含氮產物增加,增加腎小球濾過率,加重腎臟損害,因此對已發展成爲DN的患者,建議低蛋白飲食[14]。低蛋白飲食對DN患者的益處主要表現在:減少尿蛋白排泄及改善蛋白質代謝;延緩腎損害進展;減輕胰島素抵抗及改善碳水化合物代謝;改善脂肪代謝[15]。
4抗炎治療
近年來動物實驗及臨牀研究顯示糖尿病是一種炎性疾病,腎臟巨噬細胞浸潤炎症是主要病理改變之一,其中炎症因子在DN的發生發展中起重要作用[16]。免疫抑制劑咪唑立賓可抑制非胰島素依賴性DN大鼠模型腎臟巨噬細胞浸潤,並防止腎小球硬化和間質纖維化[17] 。葉酸拮抗劑甲氨喋呤(MTX)治療糖尿病大鼠可降低蛋白尿,減少巨噬細胞浸潤、腎小球系膜基質增生[18]。
另外,實驗表明乙琥紅黴素經口腔給藥,可以減緩鏈脲黴素誘導糖尿病大鼠腎損傷,爲DN的治療提供一條新途徑[19]。全反式維甲酸也能使DN大鼠的尿腎臟單核細胞趨化蛋白1(MCP1)降低30%,顯著降低腎內MCP1表達和巨噬細胞浸潤,可能通過抗炎作用在糖尿病早期發揮腎保護作用[20]。
國家三級公立醫院糖尿病康復治療專家提示,藥物治療糖尿病腎病可起到一定的效果,但如果長期服藥物就會給患者帶來負面的影響。
在此國家三級公立醫院糖尿病治療專家向糖尿病患者介紹幹細胞療法,幹細胞是一類具有自我複製能力的多潛能細胞,在一定條件下,它可以分化成多種功能細胞。幹細胞可用於治療各種細胞損傷性疾病,糖尿病就是一個很好的例子,由於分泌胰島素的胰島β細胞受損,所以胰島素量分泌不足,血糖持續升高,長此以往病情得不到控制,就會全身性器官功能紊亂,隨之各種併發症產生。幹細胞可以修復受損的胰島β細胞,恢復胰島功能,使之正常分泌胰島素,進而康復糖尿病。
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