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專家說糖尿病是由於胰島素絕對或相對不足引起糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂,致使血糖增高、尿糖增加的一種病症。兒童患者易併發酮症酸中毒而成爲急症之一。其後期伴發的血管病變,常累及眼和腎臟。
糖尿病可分爲:①胰島素依賴型(id-dm)即Ⅰ型糖尿病:多見於青少年,是胰島素絕對缺乏,常易發生酮症,必需胰島素治療;②非胰島素依賴型(niddm)即Ⅱ型糖尿病:多見於成人。其空腹胰島素水平正常或高於正常,與餐後血糖不能同步,少發生酮症;③其他類型:包括繼發性糖尿病,如胰腺疾病、內分泌腺疾病(如皮質醇增多)、藥物及化學物質所引起的糖尿病、營養不良相關性糖尿病、某些遺傳綜合徵、胰島素受體異常等。小兒糖尿病多屬Ⅰ型,少數屬Ⅱ型。Ⅰ型糖尿病病因尚未完全闡明,可能是在遺傳的基礎上受外源性刺激(如病毒感染)引起自身免疫功能的改變,使胰島β細胞受到破壞,致胰島素分泌減少,從而導致iddm。本節重點介紹iddm.
(一)臨牀表現
典型表現爲多尿、多飲、多食及消瘦;嬰幼兒可有遺尿或夜尿增多。起病前常有發熱、感染、情緒激動或其他應激狀態的誘因。部分病例起病較緩,表現爲軟弱無力、體重逐漸減輕、視力減弱等。還有部分患兒以酮症酸中毒爲突出表現,且年齡越小者酮症酸中毒起病者越多。此時除多尿、多飲、體重減輕外,還有噁心、嘔吐、腹痛、食慾不振、神志模糊、嗜睡、甚至昏迷;查體有嚴重脫水、酸中毒表現,有呼吸深長,kussmaul呼吸,呼氣有酮味。
(二)實驗室檢查
1. 尿液檢查 晨尿及餐前尿糖陽性,早期輕症尿糖僅見於餐後或伴發感染時,尿酮體陽性提示有酮症或酮症酸中毒。久病者還應定期測尿蛋白,及時發現腎的受累。
2.血糖 空腹血糖增高,血漿血糖)7.8mmol/l(140mg/dl )。一日內任意時刻血糖)11.1 mmol/l(200mg/dl )。
3.糖耐量檢查 口服葡萄糖1.75g/kg(總量最多75g)後,2小時血糖)11. 1 mmol/l(200mg/dl)。
4.血糖化血紅蛋白(hba1)檢測 明顯高於正常(正常人的hba1≤10% )。
5.其他檢查 膽固醇、甘油三酯及遊離脂肪酸均增高。血中胰島素及c肽降低,胰島細胞抗體可陽性(可達85%)。
(三)診斷標準
1.有糖尿病症狀,一天內任何時候查血糖均≥11.0mmol/l(200mg/dl)或空腹血糖≥7.8mmol/l(≥140mg/dl)者不需作糖耐量試驗即可診斷。
2.有糖尿病症狀,但血糖值未達上述標準,則需作糖耐量試驗((3歲以內口服葡萄糖2g/kg,年長兒1.75g/kg,最大量不超過75g),若血糖上升過高或恢復延遲((2小時血糖值)11.ommol/l即200mg/dl)也有助診斷。
鑑別診斷
主要與其他可致尿糖陽性的疾病鑑別:如嬰兒因嚴重感染、外傷而致暫時性糖尿。腎排糖閾值下降所致的腎性糖尿,甲狀腺功能亢進時的糖尿等,此時空腹血糖及糖耐量試驗正常。
當糖尿病患兒出現昏迷時應區別以下幾種情況:①酮症酸中毒昏迷:是常見的嚴重併發症,尤多見於年幼兒,可爲糖尿病的起病症狀,也可見於胰島素用量不足、或繼發於感染、外傷,表現厭食、噁心、嘔吐、腹痛、嚴重脫水酸中毒,血糖高,血ph下降,血hco3-下降,血酮體可>200mg/dl,血清鈉及氯離子均低,輸液後血清鉀也降低,尿酮體強陽性。②高滲性昏迷:血糖極高、血漿滲透壓明顯升高,但尿酮體陰性。③低血糖昏迷:因胰島素注射過量引起,表現飢餓感,面蒼白,冷汗,昏迷,抽搐,血糖明顯下降。
病程久的糖尿病患兒應注意有無下述合併症:糖尿病侏儒(mauriac綜合徵)、白內障、糖尿病腎病、視網膜病變、外周神經病變、關節病變、動脈粥樣硬化、皮膚改變等。
治療
iddm,均需應用胰島素治療,並應做好膳食管理。治療應滿足以下要求:①控制糖尿病症狀;②不發生酮症酸中毒及低血糖;③餐後2小時血糖應控制在11. 2mmol/l(200mg/dl)以下;尿糖++以下;24小時尿糖<5g爲理想,不得>25g;糖化血紅蛋白<10%;④血脂正常範圍;⑤生長髮育包括青春期發育正常或接近正常;⑥能參加同齡兒的正常活動。
(四)胰島素治療
1.胰島素的製劑及用法 80年代前應用由動物胰臟提取的胰島素,存在不少缺點。70年代製出較純化的“單峯胰島素”和“單組分胰島素”;其後又進一步製成半合成人胰島素;近年利用dna重組技術製出生物合成人胰島素。目前兒科所用胰島素的種類及作用時間如表9-2.
表9-2胰島素的種類、作用時間
用藥 注射後的作用時間(小時)
種類
途徑 起效 最強 持續
普通胰島素(ri) 皮下 1/2 2~4 6~8
靜脈 即刻 1/2 2
珠蛋白胰島素(nph) 皮下 2 4~12 24
魚精蛋白鋅胰島素(npl) 皮下 4~8 14~20 24~36
對新診斷的患者一般應用普通胰島素治療,輕症開始用量宜偏小,約0.5u/( kgd),重症尤其是酮症酸中毒的恢復期每日需量較大,1~1.5u/( kg.d )。一日量分3~4次皮下注射,三餐前15~30分鐘皮下注射,或晚睡前給小吃後再注射一次,晚睡前用量不超過4u。後根據餐前尿糖多少及前一日使用的效應而調整劑量,當尿糖++時維持原量,尿糖++以上則增加用量,十則原量減少,若尿糖陰性應停用一次,並注意觀察有無低血糖發生。通常間隔2~3日調整一次,一日增減10%或每次2u,一日的調整不超過2次。待病情穩定胰島素需量減少時可改爲nph與ri混合應用,前者佔總量2/3,後者佔1/3,每日早晚各注射一次;也可將ri與pzi按3:1或4:1比例混合使用。
兒童患者很少單用pzi,因有睡眠中低血糖的危險。但病程長的患兒,胰島功能衰竭,清晨空腹高血糖明顯,且早餐後的高血糖及上午段尿也難控制時,在晚餐前的ri中加入pzi 4~6u或早晚兩次混合注射。
2.胰島素治療中注意事項
(1)注射部位一般選擇大腿、上臂及腹壁,每次注射點相隔2cm,以免因長期同一部位注射引起皮下脂肪萎縮。
(2)注意低血糖。
(3)少數有過敏反應,注射處紅癢,或發生血管神經性水腫、尋麻疹,一般不需停用,常可自行消失。
(4)胰島素抗體產生及耐藥。
(5)慢性胰島素過量:午夜至次晨4時間發生低血糖,因之引起體內胰高血糖素、皮質醇、腎上腺素等分泌,出現反應性血糖升高,稱爲somogyi現象,表現爲雖用胰島素1.5u/(kg?d )而晨尿糖仍陽性,血糖仍高,輕度酮症。確診後應減少用量。
(五)飲食控制 因小兒處於生長髮育階段故飲食應能滿足小兒營養及熱量需要,維持血糖穩定,不應過度限制飲食,但應定時、定量進餐。
1.每日熱量 1歲以內嬰兒每日460kj( 100kcal)/kg計算,以後每3歲減4.2kj(10kcal),至15歲時每日290kj(60kcal)/kg。
2.熱能分配 碳水化合物佔50%,蛋白質20%,脂肪30%.
三餐分配:早午晚分別爲1/5,2/5,2/5;或早餐佔2/10,午及晚餐各佔3/10,下午餐間及就寢前點心各佔1/l00
3.爲評價膳食是否合適可參考身長體重增長情況,血糖水平糖化血紅蛋白以<9.5%爲佳。
(六)運動 經胰島素及飲食治療,糖尿病基本控制下原則上不限制運動,但注意運動時間以進餐1小時後、2~3小時內爲宜,不在空腹時運動,運動後有低血糖症狀時可加餐。
(七)伴發酮症酸中毒(dka)時的治療
1.胰島素 小劑量持續靜點。ri 0.1u/kg,每小時計算,先將4小時劑量加入生理鹽水240ml,按每分鐘1 ml速度滴入。當血糖降至16.8mmol/l(300mg/dl)以下,則輸入液中加葡萄糖(配成2.5%的葡萄糖液),另加r,按每3~4g糖給riu計算。病情改善後進食前半小時皮下注射ri,參考平時劑量。新病例可0.25~0.5u/kg,然後視其反應調整劑量。
2.糾正脫水、酸中毒及電解質紊亂
(1)通常需開放另一靜脈輸液以迅速校正脫水。有明顯脫水酸中毒臨牀表現者,可先按中度脫水、失水10%計算。
(2)累積丟失:先給生理鹽水20ml/kg於1~1.5小時內注入以擴容,第二批用0.5%氯化鈉,計算出的累積丟失量之半量於8~10小時內輸入,餘量在以後16~24小時內補充,多數於24小時內。亦可口服。
(3)生理維持液可按1500ml/( m2?d)計算,給1/3張液體。其中na 30mmol/l, k 20~40mmol/l。治療初24小時內由靜脈途徑補液。實際總量爲累積丟失量及生理維持量的70%.
(4)注意及時補鉀。
(5)鹼性藥,一般重度酸中毒ph < 7.2時給nahco31~2mmol/kg,即5% nahco31.6~3.2ml/kg。稀釋成等張液輸入。不用乳酸鈉。
健康的生活習慣對控制糖尿病非常重要,保持良好的生活習慣不但可以控制好病情,也很大程度上的預防糖尿病的發生。所以,無論是兒童糖尿病患者還是家長,我們都應該爲自己和孩子計劃一個健康的生活習慣,保持良好的健康狀態。在這日新月異的時代,科學技術不斷髮展,許多對於糖尿病的新型治療技術已經逐漸成熟,武警北京總隊第三醫院專家向糖尿病患者介紹一種特色療法——幹細胞移植療法,該療法在臨牀上是運用幹細胞進行微創操作,因爲幹細胞是一類具有自我複製能力的多潛能細胞,可用於治療各種細胞損傷性疾病如糖尿病,它可以改善微循環,修復心、腦、腎、神經等受損器官,更加安全可靠,減少患者的痛苦,從根本上延緩或逆轉併發症。
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