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妊娠合併糖尿病會導致母兒併發症明顯增加,20世紀80年代初期國外報道,將孕期血糖控制到正常範圍,其圍生兒死亡率能夠降低到同期糖代謝正常孕婦新生兒死亡率水平。許多研究已經表明,如果妊娠合併糖尿病者孕期得到較好的管理,母兒的預後將得到明顯改善,嚴重合並症明顯降低。近年許多研究對輕型的糖代謝異常是否增加母兒不良結局以及臨牀進行干預價值提出質疑,Greene等(2005)進行了一項前瞻性、隨機對照研究表明,經過臨牀干預治療的490例GDM者,其巨大兒發生率明顯低於不進行治療的510例GDM。在我國許多地區目前還沒有進行GDM的篩查,以致GDM仍能導致嚴重母兒併發症的發生,甚至併發了胎死宮內等,糖尿病才得以診斷。所以,我們目前面臨的主要問題是在全國範圍內積極開展GDM篩查、診斷和規範化處理,以減少孕期高血糖對母兒的近遠期影響。
GDM的發病種族間存在明顯差異,各國報道的發病率相差懸殊,約爲1%-14%,國外研究顯示華人屬於GDM發病較高的種族。由於中國地域廣闊,各地飲食習慣不同,在已開展GDM篩查的地區,其發病率也存在一定差異。據報道我國目前GDM的發病率爲3%-5%。近年來,儘管已經開展GDM篩查的地區陸續報道了各地GDM的發生率,但還存在一些問題如GDM篩查方法和界值不一致,而且GDM的診斷標準不統一,採用不同的診斷標準將對GDM檢出率存在極大影響,目前尚缺乏來自全國範圍內關於GDM發生率的資料報道。另外,GDM是2型糖尿病的高危因素,罹患GDM的婦女遠期發生2型糖尿病的概率明顯增高,國內對GDM產後管理以及遠期追訪等尚無大樣本多中心的前瞻性臨牀研究。
1 GDM的篩查與診斷
GDM孕婦通常無明顯自覺症狀,空腹血糖也正常,因此,妊娠期僅依靠空腹血糖檢查,容易導致GDM漏診。目前,臨牀上最廣泛應用的GDM篩查方法爲50g葡萄糖負荷試驗(GCT)。以往建議所有孕婦在妊娠24-28周進行1次50gGCT,但基於大量臨牀研究結果,第四屆國際妊娠期糖尿病會議和2001年美國糖尿病學會建議GDM篩查時間和篩查對象應根據孕婦有無糖尿病高危因素的存在,採取個體化篩查案。具有糖尿病高危因素者,在首次孕期檢查進行GCT,結果正常者,妊娠24-28周仍需要重複篩查。年齡在25歲以下,無任何糖尿病高危因素存在時,發生GDM的可能性極小,可以不行孕期糖尿病的篩查。時春豔等研究顯示,年齡小於25歲不伴有糖尿病高危因素組GDM發生率僅爲0.3%,提出對於年齡小於25歲無糖尿病高危因素的孕婦可以不必常規進行GDM的篩查。多數GDM的確診需要藉助75g葡萄糖耐量試驗(OGTT),目前國內學者借鑑國外的診斷標準,最常採用的有美國糖尿病資料小組(NationalDiabetesDataGroup,NDDG)和美國糖尿病學會(AmericanDiabetesAssociation,ADA)的標準。ADA診斷標準明顯低於NDDG標準,採用此標準GDM檢出率增加54%,但母兒併發症無明顯減少。我國妊娠期糖尿病協作組成立後,應根據循證醫學的原則,確定適合我國的GDM篩查診斷方法和標準。
2 妊娠合併糖尿病規範化處理建議
2·1 妊娠前糖尿病患者的管理 由於妊娠前患有糖尿病者,不需要產科醫生進行診斷,其管理主要目標是通過加強孕前諮詢、控制孕前血糖接近正常後再妊娠。美國婦產科學會(ACOG),關於孕前糖尿病處理建議(2005年)明確指出,糖尿病合併妊娠孕婦的臨牀處置經驗還不十分豐富,但是孕前進行諮詢具有重要意義,應爭取維持孕前及整個孕期血糖至正常水平,可減少自然流產、胎兒畸形、巨大兒、胎死宮內及新生兒併發症的發生。目前,即使在美國也只有不到1/3的糖尿病孕婦接受過孕前諮詢。同時應在孕前或早孕期進行腎功能檢查和眼底檢查並在整個孕期嚴密監測其發展變化,維持孕期血糖在正常範圍,通過這樣處理母兒嚴重併發症能明顯下降,妊娠晚期不明原因的胎死宮內也極少發生。孕期漏診以及未接受治療的糖尿病患者,母兒併發症仍極高,孕婦一旦合併酮症酸中毒,胎死宮內發生率高達10%-35%。國內學者應加強對糖尿病患者的教育,對準備糖尿病患者妊娠前進行適當管理,通過妊娠前諮詢明確糖尿病的病變嚴重程度。口服降糖藥的糖尿病患者妊娠前應停用降糖藥物,改用胰島素控制血糖,維持孕前以及早孕期血糖正常。妊娠前3個月及妊娠早期,每日服用含有小劑量葉酸(400-800μg)的多種維生素,以預防先天性畸形發生。
2·2 妊娠期血糖的控制 由於妊娠期糖代謝發生一定變化,所以,妊娠期血糖控制方法及標準與非孕期糖尿病不完全相同,妊娠合併糖尿病患者的血糖應由糖尿病專家及產科醫生共同管理。
2·2·1 飲食療法 由於妊娠期胎兒生長髮育所需要的能量完全由孕婦提供,所以,糖尿病孕婦的飲食控制不能過分嚴格,即使肥胖的孕婦妊娠期也不應過分限制飲食,否則易產生飢餓性酮症。每日總熱量30-35kJ/kg,其中碳水化合物佔50%-55%、蛋白質佔20%、脂肪佔20%-30%。ADA(2001)建議,肥胖(BMI>30)者,每日熱量爲25kJ/kg,碳水化合物佔每日總熱量的35%-40%。提倡少量多餐制,每日分5-6餐,早餐主食量不宜過多,注意多攝入富含纖維素和維生素的食品,爲避免夜間低血糖發生建議睡前加餐。
2·2·2 胰島素應用 飲食調整3-5d後,在孕婦不感到飢餓的情況下,測定孕婦24h血糖,包括夜間12時血糖,3餐前及餐後2h血糖。血糖控制不理想者尤其伴有胎兒大於孕周者應及時加用胰島素。目前,常用的胰島素爲人工合成的人胰島素,孕期應用不易產生抗體。美國有學者採用超短效胰島素Lispro與常規短效胰島素(regularinsulin)相比,起效、達高峯時間較後者快,維持時間較短,餐前即刻給藥,使得孕婦依從性和滿意度提高。國外一些研究顯示,妊娠期應用效果優於常規胰島素治療組。血糖控制正常後,仍連續監測血糖,根據血糖監測結果及時調整胰島素的用量,應避免治療過程中發生低血糖。
2·2·3 運動療法 2型糖尿病孕婦以及GDM者進行適當的運動,能增加機體對胰島素的敏感性,同時促進葡萄糖的利用,對降低血糖有一定幫助,尤其對胰島素治療不敏感的肥胖孕婦更應該在餐後進行一定的鍛鍊。運動持續時間不宜太長,一般20-30min,選擇比較有節奏的運動項目,如散步等,避免進行劇烈的運動。先兆早產或者合併其他嚴重併發症者不適於進行運動。
2·2·4 口服降糖藥在孕期的應用 近年來,研究發現2代磺脲類降糖藥-優降糖胎盤通透性極低,美國有學者開始將該藥用於2型糖尿病和GDM孕婦的治療中。2000年Langer等一項隨機對照研究比較GDM孕婦,自妊娠11-33周,口服優降糖控制孕期血糖,與同期胰島素治療組相比,兩組孕期血糖控制情況相接近,而且未增加母兒不良結局。此項研究表明:孕婦於其胎兒器官形成後,接受優降糖治療,並不增加胎兒先天性畸形的發生率。由於FDA還沒有批准此藥可用於孕婦,ADA(2001)建議應進行大樣本研究,以確定該藥的安全性。其他口服降糖藥如二甲雙胍屬於FDA批准的B類藥物,目前國外已經陸續有許多關於該藥在妊娠期應用的報道,孕期應用該藥並不增加胎兒畸形等的發生率,但缺少關於該藥對胎兒遠期影響的評價。最近ACOG建議,在孕期口服降糖藥應用的安全性、有效性得到完全證實前,臨牀上尚不能廣泛應用。
2·3 加強孕婦及胎兒的監測 目前,採用簡易血糖儀測定毛細血管血糖代替靜脈血糖檢查,該方法簡單、痛苦性小,孕婦能在家自行監測血糖,所有糖代謝異常孕婦均應動態、嚴密監測血糖的變化。孕期採用末梢毛細血管血糖監測,血糖控制範圍如下:空腹血糖3.3-5.6mmol/L,夜間血糖4.4-6.7mmol/L,餐前血糖3.3-5.8mmol/L,餐後2h血糖4.4-6.7mmol/L。糖化血紅蛋白(HbA1C)是評價糖尿病患者近2-3個月血糖水平的指標,但GDM和妊娠期糖耐量減低(GIGT)中HbA1C達到異常者較少,故該項指標用於GDMA1或GIGT的篩查診斷,以及治療過程中檢測指標意義較小,對於需要胰島素治療的糖尿病者,每1-2個月檢查1次,以瞭解血糖控制情況。嚴重糖尿病患者,尤其併發有微血管病變者,需定期監測尿蛋白、腎功能、眼底檢查、血脂測定等。妊娠20-22周超聲檢查胎兒心血管和神經管系統,除外胎兒嚴重畸形。妊娠28周後,每4-6周複查1次超聲,主要用於監測胎兒發育和羊水情況。糖尿病合併妊娠者,胎兒先天性心臟病較常見,有條件的醫院可進行胎兒超聲心動檢查。GDM血糖控制理想,妊娠週數準確,孕38周以後終止妊娠者,胎兒肺發育已成熟,不必在終止妊娠前進行羊膜腔穿刺。妊娠期血糖控制不理想者,尤其因各種原因需要提前終止妊娠者,爲防止新生兒發生RDS,應在計劃終止妊娠前48h行羊膜腔穿刺,測定胎兒肺成熟度,並同時在羊膜腔內注入地塞米松10mg,促進胎兒肺成熟。國外許多學者認爲,在嚴密監測血糖的條件下,可以肌肉注射倍他米鬆,每次12mg,每日1次,共2次,或肌肉注射地塞米松以促進胎兒肺成熟。全身應用糖皮質激素後5d內可能會引起孕婦血糖升高,注意監測血糖,及時調整孕婦胰島素用量。GDMA1血糖控制滿意,無母兒合併症者,一般應等到近預產期終止妊娠。GDMA2和孕前糖尿病者在孕38-39周前準備引產。妊娠期血糖控制不滿意或者合併子癇前期、胎兒缺氧等應及時終止妊娠。孕前糖尿病病情嚴重尤其合併有微血管病變者,通常需要提早終止妊娠。
3 GDM的產後隨訪與管理
儘管大多數GDM患者產後糖代謝異常能夠恢復,但2002年Kim等對全球1965-2001年發表的關於GDM產後追訪文獻薈萃分析發現:產後6周-28年,約有2.6%-70.0%GDM將發展爲2型糖尿病。在產後5年內,由GDM發展成2型糖尿比例迅速升高,以後趨於平坦。Cheung等對近10年發表的關於GDM隨訪的文章進行了Meta分析,得出GDM遠期發生糖尿病的總相對危險度是6.0(95%CI4.1-8.8)。產後持續糖尿病或糖耐量異常的患病率有種族差異,其中亞洲印第安人最高,爲35%;高加索人、加勒比海非洲人分別爲7%、5%。GDM病人產後隨訪8年和隨訪22-28年,發生糖尿病的風險無明顯差異,RR值分別爲5.2和7.1。目前我國人羣中2型糖尿病的發生率在不斷增加,爲減少女性中2型糖尿病的發生率,在2005年召開的全國首屆妊娠合併糖尿病協作組會議上倡議,產科醫生應和內分泌醫師聯合加強GDM者產後規範化管理和追訪。通過對具有GDM史人羣開展健康教育宣傳指導,如產後注意飲食結構合理,增加體育鍛煉,保持體重在正常範圍可以減少或推遲2型糖尿病的發生。由於GDM患者可能包含一部分妊娠前存在糖代謝異常的患者,產後應進行血糖檢查以重新進行糖尿病的分類。GDM者具有以下特徵提示產後糖代謝異常持續存在:(1)孕20周前診斷出的GDM。(2)孕期50gGCT在11.1mmol/L以上或空腹血糖(FBG)明顯異常者。(3)孕期胰島素用量大於100U/d。GDM產後恢復正常飲食後應儘早複查FBG,如果仍異常(>7.0mmol/L),應診斷爲糖尿病合併妊娠。FBG正常的GDM者,產後6-12周進行OGTT檢查,產後OGTT試驗方法和診斷標準應與非孕期相同。產後OGTT正常者每2-3年至少檢查1次血糖,產後空腹血糖受損或糖耐量減低者應該每年檢查血糖,以便及時發現糖尿病。另外,有GDM史者再次妊娠時GDM的複發率高達52%-69%,而且多發生於妊娠24周以前。因此,再次妊娠時應及早進行GDM的篩查。
健康的生活習慣對控制糖尿病非常重要,保持良好的生活習慣不但可以控制好病情,也很大程度上的預防糖尿病的發生。所以,無論是糖尿病患者還是健康的人們,我們都應該爲自己計劃一個健康的生活習慣,保持良好的健康狀態。對於糖尿病患者也不用太過擔心,在這日新月異的時代,科學技術不斷髮展,許多對於糖尿病的新型治療技術已經逐漸成熟,武警北京總隊第三醫院專家向糖尿病患者介紹一種特色療法——幹細胞移植療法,該療法在臨牀上是運用幹細胞進行微創操作,因爲幹細胞是一類具有自我複製能力的多潛能細胞,可用於治療各種細胞損傷性疾病如糖尿病,它可以改善微循環,修復心、腦、腎、神經等受損器官,更加安全可靠,減少患者的痛苦,從根本上延緩或逆轉併發症。
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